Группа астенических психопатов. Нередко описывается по модели неврастении с указанием на повышенную физическую и психическую утомляемость, чрезмерную сенситивность и впечатлительность и т. п. Между тем психопаты-астеники не являются кем-то вроде врожденных неврaстеников. Пожалуй, главная особенность астенического расстройства личности состоит в неспособности мобилизовать и сосредоточить свою энергию, без чего невозможно самостоятельно решать сколько-нибудь трудные жизненные проблемы. Пациенты напоминают тем самым детей, которые привыкли все получать как бы само собой, не прилагая собственных усилий, без труда и напряжения.
Пациентам явно недостает твердости, упорства, самообладания и заряженности на достижение каких-нибудь целей. Редко когда астеники страстно чего-то хотят, настойчиво чего-то добиваются, у них не так много целей, к которым они с воодушевлением стремятся.
Они никогда не возьмут на себя трудных обязательств, не примутся за тяжелую работу, не проявят смелой инициативы из-за нежелания обременять себя, из неуверенности в себе, в чем они себе не признаются, а также потому, что не решаются подвергать испытаниям свое самомнение. Они всячески избегают ситуаций, в которых опасаются показаться глупыми, смешными или несостоятельными. Когда такое все же случается, они страдают от уязвленного самолюбия и даже впадают в депрессии, начинают пить. В пьяном виде астеники преображаются.
Опьянение срывает с них покровы застенчивости, скромности, ранимости, они становятся самоуверенными, хвастливыми, грубыми, наглыми. Астеники эгоистичны, ненадежны, они могут подвести и предать, мужество и преданность высоким ценностям им несвойственны. Готовность к бегству в болезнь роднит их с истериками. Даже легкое недомогание может напугать их, а при серьезном заболевании они раскисают, падают духом и делаются совершенно беспомощными, не проявляя воли к выздоровлению. Попадая в сложные ситуации, прячутся в больницы; тут болезнь для них и щит, и оправдание, отчего они нередко прибегают к аггравации. Признаки «конституциональной нервности», о которой пишут Шульц, Бумке и отчасти П.Б.Ганнушкин, такие как утомляемость, колебания настроения, признаки вегетативной дисфункции, впечатлительность и т. п., астеникам, действительно, свойственны, но подобные симптомы встречаются и у психопатов других типов.
Второй вариант астенической психопатии - зависимое личностное расстройство. Психопаты последнего типа отличаются чрезмерной зависимостью от других людей и готовы им подчиняться, только бы не лишиться их заботы и покровительства. Они постоянно стремятся быть в окружении других людей на тот случай, если вдруг потребуется их помощь, раболепно приносят свои потребности и взгляды в жертву каким угодно чужим, если это помогает удерживать людей рядом или оставаться вместе с ними. Зависимые психопаты опасаются оставаться в одиночестве, боятся действовать на свой страх и риск, не решаются попробовать себя в каком-нибудь самостоятельном важном деле.
Им трудно кому-то возразить, пойти кому-то наперекор, выразить протест, проявить недовольство и уж тем более гнев, только бы не лишиться спасительной поддержки. Более того, они готовы безропотно терпеть унижения, сносить оскорбления и даже насилие. Пациенты неспособны к волевому усилию и избегают принимать собственные ответственные решения. Чтобы действовать, им прежде надо заручиться советами или гарантиями, так как мнение других для них гораздо более весомо и авторитетно, нежели свое собственное. Они согласны на то, чтобы все важные решения за них принимал кто-то другой, так как не верят в себя, не ощущают силы своего Я, а проявления собственного Я в их глазах оказались давно и окончательно обесценены.
Подобное явление развивается обычно у детей, родители которых пресекают всякую самостоятельность, инициативу, высмеивают фантазии, поднимают на смех проявления самобытности и индивидуальности и требуют при этом беспрекословного подчинения своей воле. Пациенты не стремятся к карьере, профессиональному росту, оставаясь на работе на вторых и третьих ролях, могут отказаться от повышения по службе: им проще и привычнее исполнять чьи-то требования, нежели принимать на себя руководство. Столь же зависимы пациенты и в собственной семье.
Обычно не они выбирают себе брачного партнера, за них это делают другие или в мужья или жены их берут «как в плен» властные партнеры либо из жалости, как к детям. В семье они с самого начала оказываются в полном подчинении, против чего ничего не имеют или бывают этим довольны. Склонность быть в зависимости мешает проявить им свои наклонности и способности, что влечет позднее чувство неполноты жизни и неудовлетворенность собой.
Иллюстрация (Карсон и др.). С., 32-летняя мать двоих детей, работающая бухгалтером по налогообложению с неполной занятостью, однажды вечером обратилась в кризисный центр после того, как ее муж М., с которым она прожила полтора года, оскорбил ее действием и ушел из семьи. Он, хотя ни разу не бил детей, часто грозился это сделать, когда был пьян. С. выглядела крайне встревоженной и обеспокоенной своим будущим; ей хотелось узнать, «как быть дальше». Она хотела, чтобы муж вернулся, ее, казалось, совершенно не волновала его склонность к рукоприкладству. В свою очередь он, на тот момент безработный, лечился в специальном реабилитационном учреждении по программе амбулаторной помощи закодированным наркоманам и алкоголикам, призванной обучать воздержанию от всех аддиктивных веществ посредством отвращения к ним и единения с группой.
Хотя С. хорошо зарабатывала, она сомневалась в своей самостоятельности. Она понимала, что «глупо» было зависеть от мужа, которого она сама называла «законченным неудачником» (с первым мужем, который бросил ее с ребенком, когда ей было 18 лет, у нее были такие же отношения). За последние месяцы С. несколько раз собиралась подать на развод, но так и не решилась это сделать. Она грозилась уйти, но, когда наступало время переходить к действиям, «застывала на пороге», чувствуя слабость во всем теле и пустоту в желудке при мысли о «жизни без М.».
Третий вариант астенической психопатии - психастения (тревожно-мнительная личность, обсессивно-компульсивное расстройство личности). Часто о таких пациентах говорят, что они «из мухи делают слона», «боятся собственной тени», «преувеличивают опасности», «раздувают свои страхи», «накручивают трудности». Сами пациенты обычно вполне это осознают и признаются, что по любому поводу «загоняют себя в угол» и «мелочь могут превратить в неразрешимую проблему». Для таких пациентов типично, что надуманных опасностей они боятся больше, нежели реальных.
В ситуации, требующей немедленной реакции, психастеники могут вести себя вполне адекватно, смело и даже мужественно. Их проблемы начинаются там, где начинается борьба мотивов, т. е. предстоит выбор. Ахиллесовой пятой психастеников является отсутствие у них чувства реальности - способности видеть в жизни все так, как оно есть на самом деле. Именно из этого источника вытекает бесконечная череда сомнений в том, как лучше поступить в том или ином случае. Процессы автоматического мышления, основанные на выработанных житейским опытом когнитивных схемах, как бы заблокированы, так как именно этого опыта психастенику и не хватает. Любую жизненную ситуацию психастеник может подолгу рассматривать с самых разных точек зрения, пока окончательно не потеряется во множестве интерпретаций и не запутается в придуманных им самим трудностях и опасениях.
Ему нелегко даже решить, пойти в кино или в театр: им движет не интерес, а тревожное предчувствие, что он может напрасно потерять время, которое дома использовал бы с большей пользой. Не умея завершить борьбу мотивов, психастеники не могут и спланировать свои действия. Страх действовать преследует психастеников постоянно. «Любить, мечтать, чувствовать, учиться и понимать - я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать», - цитирует пациента П.В.Ганнушкин. Психастеники всегда нуждаются в поддержке, советах, ободрении, в том, чтобы их успокаивали, убеждая, что нет никаких серьезных причин волноваться, тревожится, бояться.
Даже решив в силу необходимости что-то сделать, они продолжают беспокоиться, правильно ли действуют, не упустили ли чего-то важного, не появится ли каких-нибудь непредвиденных помех. Работа не доставляет пациентам никакого удовольствия, они не могут погрузиться в нее целиком и хотят поскорее ее завершить прежде всего для себя, чтобы прекратить свои мучения. Не успокаиваются психастеники и после того, как завершили какое-нибудь дело. Они продолжают сомневаться, все ли получилось как надо, не забыли ли чего. Даже мелкие недоделки повергают их в уныние. Психастеники стремятся к идеальному результату. Им трудно понять, что когда лес рубят, летят щепки, т. е. всегда в важном деле приходится чем-то жертвовать.
Поэтому они редко испытывают удовлетворение даже от хорошо сделанной работы. Пациент - врач так и не защитил диссертацию, хотя написал их три - он считал, что они мало чего стоят, и, успешно пройдя предзащиту, откладывал труд в сторону, чтобы позже начать новый. Само стремление к перфекционизму мешает и начать, и выполнять дело: лучшее - злейший враг хорошего. Начав дело, психастеники уже не останавливаются, они непременно хотят его закончить, чтобы не расстроиться вконец. Если психастеники делаются руководителями, на что они редко соглашаются, они могут замучить подчиненных проверками из опасений, что они что-нибудь сделают не так. Вообще же психастеники предпочитают работу, где не надо принимать собственных решений, а требуется лишь исполнение намеченного другими. Но и тут они проявляют себя несносными педантами, не допуская никаких отклонений от установленных требований.
Обычно психастеники робки, застенчивы, не умеют отказать, когда это нужно, стесняются поблагодарить, не решаются потребовать принадлежащее им по праву, например заставить должника вернуть взятые в долг деньги. Они редко бывают в веселом или радостном расположении духа, пребывая обычно в тревожно-боязливом настроении и в раздражении, наполненные разного рода опасениями: не проспать утром, не опоздать на работу, не уложиться в отведенное время, не провалиться на экзамене, не растеряться перед начальником, не сморозить глупость и т. п. В семье психастеники занимают подчиненное положение, за них все решают жена или муж.
Вообще психастеники значительную часть времени тратят на борьбу «с ветряными мельницами» - с сомнениями, преувеличенными опасениями и страхами. Кто-то заметил, что психастеники - это люди, которые всю свою жизнь проводят в героической борьбе с самими собой. Психастеники большей частью консервативны, опасаются всего нового, любых отклонений от привычного распорядка в жизни, склонны к ксенофобии. Умственная регургитация - склонность вспоминать и пережевывать происшедшее ранее - связывалась с высокой готовностью пациентов к развитию навязчивых расстройств. Выяснилось, однако, что это далеко не так. Навязчивость развивается лишь у 6–16% психастеников, но и в таких случаях нет оснований считать прямую причинно-следственную связь навязчивостей с характером психастеников доказанной.
Иллюстрация (Карсон и др.). Казалось, что А., работавший диспетчером на железной дороге, находится на своем месте. Он был добросовестен, отличался перфекционизмом и был внимательным к любым мелочам. Однако он не поддерживал тесных отношений с сослуживцами, и те, по их словам, считали, что он немного «не в себе». Он сильно расстраивался при малейших изменениях в своем обыденном расписании. Например, он весьма раздражался, когда его сослуживцы нарушали тщательно составленные им графики и планы. Если он застревал в пробке, то колотил по рулевому колесу и проклинал других водителей, заставляющих его ждать.
Короче говоря, А. получал мало удовольствия от жизни и постоянно переживал из-за пустяков. Следовать его жестким правилам было невозможно, и у него, когда он не мог выполнить свои запутанные планы, от напряжения часто возникали головные боли или боли в животе. Его врач, обративший внимание на слишком частые жалобы соматического порядка и достаточно перфекционистский подход к жизни, направил его на психологическое освидетельствование. А. рекомендовали психотерапию, хотя прогноз в отношении значительных поведенческих изменений представлялся сомнительным. Он не стал выполнять лечебных рекомендаций, так как посчитал, что не может позволить себе отвлекаться от работы.
Достаточно близко к психастенической личности стоит тревожное или уклоняющееся расстройство личности (расстройство личности в виде избегания). Оно может рассматриваться в целом как вариант астенической психопатии. Учитывая, что таких пациентов часто рассматривают как имеющих комплекс неполноценности, они обнаруживают и значительное сходство с сенситивными параноиками.
«Центральной клинической особенностью этого расстройства является гиперчувствительность к отверганию их другими» (Каплан и др.). Такие пациенты испытывают острую потребность в эмоциональном тепле и безопасности, они желают отношений близости в общении, однако избегают общения из-за мнимого страха перед отверганием. Им свойственны недостаток уверенности в себе и самоуничижительная манера поведения в контактах с другими. Пациенты редко отваживаются на публичные выступления, немалого труда им стоит и обращение с просьбами к другим людям. Они легко обижаются на критику и неодобрение; более того, доброжелательные замечания окружающих они склонны расценивать как унижающие их и высмеивающие.
Отказ в любой просьбе они часто трактуют как оскорбление. Большей частью они не имеют близких друзей, не желают вступать в контакт с кем-либо, если не уверены, что их не отвергнут. Предпочитают социальную и профессиональную деятельность, которая не требует широкого общения, уклоняются от службы, если она связана с повышением социальных требований. В обществе такие пациенты предпочитают молчать, они боятся попасть в неловкое положение, покраснеть или иным образом обнаружить в присутствии других свои тревогу и неуверенность. В силу тревожности пациенты склонны преувеличивать возможные трудности, степень опасности ситуации или риска лишиться чувства безопасности. Они редко добиваются больших успехов или заслуженного авторитета из опасений не справиться с трудной работой и боязнью принимать на себя ответственность в сложных ситуациях. В основном они бывают стеснительны и стараются всем угодить.
Иллюстрация (Карсон и др.). С., 35 лет, библиотекарь, вела сравнительно уединенную жизнь; у нее было мало знакомых и не было близких друзей. С детских лет она боялась, что ее обидят или подвергнут критике, а потому была очень робкой и воздерживалась от установления тесных отношений с окружающими. За два года до начала психотерапии она отправилась на свидание с человеком, с которым познакомилась в библиотеке; они были приглашены на вечеринку. К моменту, когда они прибыли на место, С. чувствовала себя очень неуютно, потому что была «плохо одета». Она быстро ушла и отказалась от дальнейших встреч со своим знакомым. Этот случай не давал ей покоя на протяжении двух лет. Именно это послужило причиной обращения С. к психотерапевту, хотя она страшно боялась, что тот будет ее осуждать.
На первых лечебных сессиях она большую часть времени сидела молча, находя слишком трудным говорить о себе. После нескольких сессий С. прониклась доверием к терапевту и перечислила множество случаев из детства, когда бывала «опустошена» отвратительным поведением на людях своего отца-алкоголика. Она старалась сделать все, чтобы школьные товарищи ничего не знали о ее домашних проблемах. Однако С. пришлось, когда скрывать это уже стало невозможно, ограничить круг друзей, защищая себя от неловких ситуаций и критики.
Когда С. только начала лечиться у психотерапевта, она сторонилась людей до тех пор, пока не приобрела уверенность в том, что «нравится им». По ходу терапии, которая фокусировалась на улучшении ее социальных навыков и успешности, С. добилась некоторого прогресса в сближении и общении с людьми.
Значительное сходство с астеническими психопатами обнаруживают, наконец, психопатии неустойчивого типа , поскольку им особенно свойственны «бесхарактерность» (П.Б.Ганнушкин) и «безволие» (К.Ясперс). «Люди этого типа, - указывает Е.Блейлер, - характеризуются отсутствием постоянства и выдержки в аффективных функциях, вследствие чего всевозможные внутренние и внешние влияния момента чрезмерно влияют на их волю. Многие из них становятся преступниками от легкомыслия. Среди них имеются и живые, легко возбудимые темпераменты, и апатичные».
Весьма примечательными признаками неустойчивых психопатов являются отсутствие у них собственных мыслей и убеждений, ясных целей и планов на будущее, которых они стремились бы настойчиво добиваться, а также определенных и зрелых представлений о жизненных ценностях, которыми они могли бы руководствоваться в своей деятельности. Не имея к тому же твердых принципов, прочных привязанностей и устойчивых интересов, пациенты обнаруживают размытую и аморфную идентичность, в силу чего очень часто становятся жертвами влияния других людей и собственных побуждений преимущественно деструктивного характера. Все это выражается неспособностью пациентов к самостоятельной просоциальной активности, неразвитостью трудолюбия и потребности к систематическому труду и, что не менее важно, чрезмерной внешней внушаемостью. Сила внешнего влияния на неустойчивых психопатов столь велика, что они, не сопротивляясь, готовы принять чужие взгляды и оценки за свои собственные. Столь же велика их податливость и по отношению к своим побуждениям, из которых влечение к чувственным удовольствиям занимает едва ли не самое выдающееся место.
Неустойчивые психопаты не переносят одиночества, в котором им нечем себя занять, и в этом отношении представляют прямую противоположность шизоидам. Им необходим постоянный приток острых внешних впечатлений, как бы заполняющий внутреннюю пустоту. В этом плане пациенты составляют противоположность интровертам. В силу сказанного неустойчивые психопаты стремятся быть среди людей, не столь важно каких, и их одолевает жажда внешних впечатлений, что-то вроде праздного любопытства. Предоставленные сами себе, они нередко становятся пьяницами, наркоманами, игроками, бродягами; людьми, ведущими беспорядочную половую жизнь, а в криминальной среде - ворами, членами преступных групп.
При поверхностном знакомстве с ними такие психопаты производят неплохое впечатление, оказываясь недурными товарищами, приятными собеседниками, людьми, подкупающими своей незлобивостью, застенчивостью, спокойным нравом. Но, безответственные во всем, они часто предаются пьяному разгулу, спуская при этом последние деньги. В опьянении они делаются грубыми, эгоистичными, бессердечными - словом, такими, будто их подменили. Протрезвев, ненадолго раскаиваются и, не чувствуя за собой особенной вины, пеняют «на среду», которая их «заела».
На них положиться решительно нельзя, их клятвы - пустой звук. Из-за свойственной им ветрености о них часто говорят как о людях, у которых «на одной неделе по семь пятниц». «Над ними вечно надо стоять с палкой, их надо понукать, бранить или одобрять - смотря по обстоятельствам», - пишет П.Б.Ганнушкин, но только не предоставлять самим себе, чтобы удерживать в рамках приемлемого социального поведения. Сами пациенты редко оправдывают надежду на то, что со временем остепенятся или «возьмутся за ум». В интеллектуальном плане пациенты редко оказываются на высоте положения, так как за многие годы учения они в основном только и делают, что «бьют баклуши», и только самые способные из них завершают-таки цикл обучения. Семейная жизнь пациентов бывает удачной разве что в тех случаях, если они попадают в жесткие руки жены или мужа и оказываются под неусыпным надзором. В иных случаях семью ждет неизбежный крах.
Иллюстрация (Блейлер Е.). 24-летний купец. Его отец - хороший человек, но со слишком большим размахом, промотал состояние семьи. Мать раздражительна, капризна, слабовольна. Ее отец был легкомысленен, тоже растранжирил свое состояние, был бигамичен. Сам больной учился в школе нерегулярно, однако был хорошим учеником. После смерти отца поступил учеником в магазин, где растратил немалую сумму из кассы. Был помещен в воспитательное учреждение, где все шло относительно хорошо; тут ему было разрешено (у него был хороший голос) брать уроки пения.
Уже в период полового созревания он во многих местах не платил по счетам. Затем он был помещен к своей тетке, где провел больше года. Тетку он ухитрился каким-то образом обойти, так что она сама перешла в комнатку на чердаке и начала зарабатывать себе на жизнь рукоделием, а сам забрал себе салон и спальню и вел широкий образ жизни. Он работал в нескольких учреждениях и, по-видимому, имел, кроме того, много ангажементов в качестве оперного певца, однако нигде не мог удержаться, хотя причиной тому не всегда были долги и конфликты с полицией на этой почве. Одна жалоба на него была взята обратно, так как оказалось, что его поступок носил скорее легкомысленный характер, чем мошенничество. В некоторых других случаях, когда он добывал деньги, по-видимому, посредством обмана, дело не доходило даже до жалоб.
Путем предъявления поддельного контракта ему удалось обмануть даже сиротский суд. В конце концов он обручился с одной девушкой, по-видимому, тоже легкомысленного характера, от которой он отчасти путем всякого рода обмана, отчасти просто так выманивал большие суммы, но и она принимала участие в проживании этих денег. Тем не менее она была принуждена подать на него жалобу, после чего пациент попал на испытание. Мы нашли довольно хороший интеллект, но вместе с тем легкий моральный дефект, из-за которого пациент не мог должным образом раскаяться в том зле, которое он причинил. Все же обнаружилось, что он всегда был полон добрых намерений, на новых местах первое время работал хорошо, пока соблазн не брал верх, а случалось это обыкновенно через несколько недель или месяцев. Больной имел элегантную внешность и уверенно держал себя.
Однако при исследовании оказалось, что в его аффективной сфере имеется какая-то торопливость и неспособность напрячь свою волю в соответствии с заданием и держать ее на должной высоте, пока задание не будет исполнено. Это обнаруживалось не только в жизни, но и при сравнительно элементарном исследовании, в ходе которого он не мог сосредоточиться так, чтобы проводить до конца свое решение. Письменные работы он всегда начинал довольно хорошо, однако скоро терял нить или комкал конец либо бросал работу неоконченной. О своих денежных делах он сам не имел должного представления. Он толком не помнит, подписал ли он вексель на 6 или на 7 тысяч франков. Ни он, ни его невеста не могли толком сказать, какую сумму он у нее выманил. Считал он хорошо, но мог ошибаться в самых простых арифметических задачах. На требование дать отчет в том, что он наделал, он все путал, безбожно врал, часто во вред себе. В его мошенничестве мы нашли больше легкомыслия, нежели злого умысла, отчего были вынуждены признать его вменяемым, но не способным самому заботиться о своих делах. Мы надеялись, что руки опекуна направят пациента в лучшее русло.
Психопатии - это аномальные варианты личности или патологические характеры, при которых наблюдается недостаточность одних и преувеличенное развитие других свойств характера.
Подобное неравномерное развитие отдельных характерологических свойств - дисгармоничность психики - является основным признаком психопатии и проявляется уже с раннего возраста. Она касается в первую очередь эмоционально-волевых качеств личности при относительной сохранности интеллектуальных способностей. Психопатии возникают на основе врожденной неполноценности нервной системы, причиной которой может являться наследственность, вредности, воздействующие на и , и т. д. Однако формирование и выявление психопатий в значительной мере происходит под воздействием внешней среды, т. е. неправильного воспитания, отрицательных влияний среды, психогенных травм, соматических заболеваний.
От (см.) психопатия отличается интеллектуальной сохранностью; от психических заболеваний - отсутствием нарастающего дефекта личности; от неврозов - своей необратимостью. От истинных или конституциональных психопатий необходимо отличать психопатоподобные состояния - стойкие аномалии характера, возникающие в течение жизни после различных заболеваний (травм головного мозга, эпидемического , инфекционных заболеваний и т. п.).
Формы психопатий выделяют преимущественно на основе преобладания тех или иных патологических черт характера.
Астенические психопаты характеризуются повышенной впечатлительностью, робостью, нерешительностью, а также легкой психической и физической истощаемостью. Они легко, хотя и ненадолго раздражаются, неспособны к длительным усилиям и усидчивой работе. Частые расстройства сна, нарушения аппетита и деятельности желудочно-кишечного тракта заставляют их проявлять повышенное внимание к своему физическому здоровью. Преобладает пониженное настроение.
Возбудимые психопаты (некоторые называют их эпилептоидными психопатами) отличаются чрезмерной раздражительностью, достигающей в ряде случаев приступов исступленной ярости. Из-за пустяка такие лица могут нанести оскорбление, побои, даже совершить убийство. Подобные состояния возникают у них особенно легко в периоды изменения настроения, проявляющегося обычно тоской и злобой. Это люди грубые, злопамятные, упрямые, склонные считаться только со своим мнением, деспотичные и вздорные. Среди них часто встречаются лица, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, азартные игроки.
Тимопаты - основным признаком этой группы, больных являются постоянные изменения настроения. Гипертимики - отличаются постоянно повышенным настроением, оптимизмом, нередко беспечным отношением к тому, что является недозволенным, а также избытком энергии, предприимчивостью, большой работоспособностью, которая, однако, может отличаться разбросанностью, и поэтому начатое ими дело часто не доводится до конца. Эти люди подвижные, общительные, часто бесцеремонные в обращении. Они любят спорить, легко приходят в раздражение, но быстро успокаиваются. Гипотимики - лица с постоянно пониженным фоном настроения, видящие в окружающем лишь отрицательное, унылые или мрачные пессимисты. Они всегда всем недовольны и в первую очередь сами собой, легко впадают в отчаяние. Малообщительны, малоразговорчивы, не любят привлекать к себе внимание и говорить о себе. Внешне часто выглядят медлительными, хмурыми и озабоченными.
Реактивно-лабильные психопаты отличаются, очень изменчивым настроением, смены которого зависят обычно от внешних, но зачастую самых незначительных поводов. Поэтому на протяжении дня у них много раз хорошее настроение может сменяться подавленным.
Психастенические психопаты (психастеники) отличаются тревожностью, неуверенностью в себе, склонностью к постоянным сомнениям и самопроверке. Всякое предстоящее действие вызывает у них размышления, порой мучительные. Нередко у них возникают разнообразные навязчивые состояния. Будущее всегда рисуется психастеникам полным трудностей и неудач, в связи с чем оно для них более значимо, чем происходящее в настоящий момент. В общении с людьми они застенчивы и боязливы. Раньше группу психастенических психопатов обозначали понятием «психастения».
Истерические психопаты - стремятся всегда казаться окружающим более значительными личностями, чем они являются на самом деле. При этом они сами убеждены в наличии у них разнообразных несуществующих достоинств и постоянно стремятся привлечь к себе внимание. Им свойственно позерство, склонность к фантазиям и лжи, капризность и изменчивость настроения. Их привязанности и переживания обычно лишены глубины, а суждения и действия их целиком зависят от случайных обстоятельств, в связи с чем могут быть диаметрально противоположными. Упрямство и несговорчивость сочетаются у них с повышенной внушаемостью.
Шизоидные психопаты отличаются замкнутостью, скрытностью, отсутствием потребности в общении с людьми. Вместе с тем у них нередко можно обнаружить богатую внутреннюю жизнь, проявляющуюся в фантазиях, самоанализе, анализе происходящего вокруг них, хотя внешне они могут казаться равнодушными к тому, что их окружает. Им свойственна повышенная обидчивость и ранимость, когда дело касается их самих, но вместе с тем они часто проявляют эмоциональную холодность к самым обыденным человеческим переживаниям.
Паранойяльные психопаты отличаются уверенностью в себе, повышенной самооценкой, настойчивостью, упрямством. Им чужды сомнения и колебания. Это люди чрезвычайно узкого кругозора, крайне односторонние в суждениях и оценках, склонные к фиксированию, внимания на небольшом числе идей, которые затем начинают доминировать в их сознании, вытесняя все остальное. Такими идеями могут быть изобретательство, борьба с мнимыми нарушениями, ревность, любовные притязания и т. д. Для их реализации паранойяльные психопаты проявляют необычное упорство, а неудачи лишь увеличивают его. У них часто развивается сутяжное поведение.
Под влиянием внешних факторов - психогенного или соматического характера, а иногда и без видимой внешней причины у психопатов возникают различные по своим клиническим проявлениям острые и затяжные реактивные состояния (см. ), невротические реакции (см. Неврозы), депрессии. Эти преходящие психические расстройства относят к так называемой динамике психопатии.
Огромное значение в профилактике психопатии имеют правильное воспитание и соответствующая особенностям патологической личности профессиональная ориентация. В лечении психопатии большое значение принадлежит (см.), а также лечению (см.). Психопаты в периоды ухудшения состояния нуждаются в наблюдении и лечении у психиатра и невропатолога. В ряде случаев показано лечение в психиатрической больнице.
Психопатии (от греч. psyche - душа, душевные свойства и pathos - страдание, болезнь; синоним: патологические характеры, конституциональные психопатии, аномальные варианты личности) - характерологические особенности личности (становление которых происходит с момента ее формирования), выражающиеся в дисгармоничности главным образом эмоционально-волевых свойств при относительной сохранности интеллекта; эти особенности носят патологический характер, поскольку мешают такого рода субъектам безболезненно для себя и окружающих приспособляться к внешней среде.
Критерии понятия «психопатия» . Присущие психопатам патологические свойства определяют всю структуру личности и являются более или менее постоянными. Существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам (П. Б. Ганнушкин). Практическим критерием психопатии является следующий: психопатические личности - это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество. От олигофрений психопатии отличаются отсутствием врожденной умственной недостаточности (среди психопатов встречаются и одаренные люди). От психических заболеваний с прогредиентным течением (шизофрения, эпилепсия, органические заболевания) психопатию отличает отсутствие прогредиентности с развитием слабоумия, необратимого дефекта личности.
В прошлом к психопатиям относили так называемые дегенеративные психозы. В настоящее время этот термин не применяется как устаревший. Формально дегенеративные психозы сближает с психопатиями присущий тем и другим генетически-конституциональный фактор этиологии. В настоящее время эти психозы относят преимущественно к семейной (наследственно отягощенной) шизофрении, протекающей вяло, с психопатоподобными изменениями, которые нерегулярно прерываются острыми приступами («бредовые вспышки дегенерантов», описанные старыми авторами).
Следует также отличать психопатии от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикаций ЦНС, от эндокринопатий (см. Эндокринные психические синдромы). Примером психопатоподобных изменений являются нарушения характера у подростков, перенесших эпидемический энцефалит. Существенное значение для дифференциальной диагностики имеет установление того факта, что до появления психопатоподобных изменений развитие личности протекало нормально, изменения возникли после перенесенного заболевания. От неврозов психопатии отличаются общим дисгармоническим складом личности.
Для психопатии характерно недоразвитие одних или преувеличенное развитие других свойств, которые имеются у каждого здорового человека, но в более гармоническом сочетании (Е. А. Попов). Иными словами психопатиям свойственна частичная задержка развития личности (парциальная дизонтогения). Она проявляется преимущественно в области эмоций, воли, влечений в виде частичного инфантилизма (ювенилизма), асинхронности, неравномерности, запаздывания развития и приводит к формированию патологических врожденных особенностей нервной системы со стойкими нарушениями в соотношении основных свойств и во взаимодействии сигнальных систем, коры и подкорки.
Этиология . Психопатии полиэтиологичны. Причинами парциальной дизонтогении могут быть наследственные факторы, внутриутробное воздействие вредностей на зародыш и плод, родовые травмы, патология раннего постнатального периода. Недоразвитость, детскость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличению и чрезмерно развитой фантазии у истеричных субъектов, в эмоциональной неустойчивости у эмотивно лабильных, в слабости воли у неустойчивых психопатов, в незрелом мышлении с чертами детскости, подверженном власти аффектов, у параноических психопатов. Велико значение в развитии психопатий неблагоприятных условий среды; неправильное воспитание, отрицательные влияния, психогенные травмы могут привести к обострению психопатических черт. По О. В. Кербикову, в одних случаях ведущим в развитии психопатий является конституциональный фактор («ядерные психопатин»), в других - фактор психогенного воздействия окружающей среды («патохарактерологическое развитие»).
Классификация и симптоматика. Общепринятой классификации психопатий нет. В свете учения о типах высшей нервной деятельности выделяют следующие основные типы психопатии (однако, кроме «чистых» видов психопатий, существуют и переходные формы).
Гипотимические (конституционально депрессивные) психопаты - лица с постоянно пониженным настроением, прирожденные пессимисты, с чувством неполноценности, недовольные собой, не способные к длительному волевому напряжению, легко впадающие в отчаяние, малоспособные к инициативе, очень чувствительные к неприятностям, видящие все в мрачном свете, медлительные, внешне угрюмые, мрачные и малоразговорчивые.
Гипертимические (конституционально возбужденные) психопаты - лица с постоянно повышенным настроением, самомнением, общительные, деятельные, подвижные. Их отличают поверхностность и неустойчивость интересов, отвлекаемость. Свои преувеличенные планы они редко доводят до конца. Их общительность переходит в чрезмерную болтливость и постоянную потребность в увеселениях. Они не различают границы между дозволенным и запретным. Многие из них склонны к лживости и хвастовству, у других преобладает выраженное самомнение и известная раздражительность, что приводит их к частым спорам («несносные спорщики»), а при возражениях - к вспышкам гнева.
Эмотивно лабильные (реактивно лабильные) психопаты отличаются крайней изменчивостью настроения, которое колеблется по самому незначительному поводу. Резкое замечание, воспоминание о печальном событии, мысль о предстоящей неприятности вызывают подавленность. Такие личности часто производят впечатление «капризных недотрог»; они отличаются богатством эмоциональных оттенков, подвижностью чувств, тяжело реагируют на психические травмы патологическими реактивными состояниями.
Астенические (конституционально нервные) психопаты характеризуются сочетанием психической возбудимости, раздражительности, чувствительности с повышенной истощаемостью и утомляемостью. При преобладании истощаемости выступают общая вялость, неспособность к длительному усилию и усидчивой работе, нерешительность, рассеянность, склонность к ипохондрии; настроение обычно угнетенное. При преобладании возбудимости - раздражительность, резко выраженное чувство собственной недостаточности в сочетании с чрезмерным эгоцентризмом, повышенным самолюбием, что может приводить к столкновениям с окружающими. Общим для астеников является быстрое падение продуктивности, вследствие чего они работают нерегулярно, порывами, часто удачно начинают, но быстро сдают, что дает повод обвинять их в лени. Многие из них робки, застенчивы, крайне чувствительны («мимозоподобность»).
Психастенические психопаты - см. Психастения.
Возбудимые (взрывчатые) психопаты отличаются крайней раздражительностью, доходящей до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе и качеству раздражителя. По незначительному поводу такие лица могут оскорбить, устроить скандал, в гневе становятся агрессивными, могут нанести побои и ранения, не останавливаются даже перед убийством; поэтому возбудимые психопаты часто встречаются в судебно-психиатрической практике. Им свойственны приступы расстройства настроения (дисфории) в форме злобной тоски, иногда с примесью страха. Они склонны к злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами. Это люди односторонних, стенических (возбуждающих) аффектов, нетерпимые к мнению окружающих, настойчивые, упрямые, властные, придирчивые, требующие покорности и подчинения. В некоторых случаях злобность и агрессивность отступают у них на задний план и выступает чрезмерная сила влечений (люди влечений). Среди них встречаются азартные игроки и расточители, пьяницы, дипсоманы (запойные пьяницы), лица, проявляющие сексуальную извращенность или страдающие периодическими приступами неудержимого стремления к бродяжничеству (П. Б. Ганнушкин).
Истерические (жаждущие признания) психопаты характеризуются стремлением казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительными личностями, что не соответствует реальным возможностям и достоинствам этих субъектов. Истерическим психопатам свойственны театральность, позерство, часто лживость, склонность к нарочитым преувеличениям, чрезмерная сила фантазии, демонстративность поведения. В них сочетаются повышенная внушаемость с упрямством (истерический негативизм). Эмоции истерических психопатов неустойчивы и поверхностны; прочные привязанности у них заменяются жаждой признания, поступками, рассчитанными на зрителя, на внешний эффект. Они не брезгуют никакими средствами для привлечения к себе внимания, стараются казаться оригинальными, поразить окружающих необычными проявлениями какой-нибудь болезни (сцены припадков, обмороков), разыгрывают обиженных и оскорбленных, рассказывают о своих мнимых несчастьях и успехах, не останавливаются перед ложными обвинениями (например, обвиняют лечившего их врача в попытке изнасилования) и самооговорами (приписывают себе преступления, которых не совершали). Часто вместо трезвой оценки действительности выступают выдумки, реальная ситуация заменяется вымышленной. Психика истерических психопатов характеризуется детскостью, незрелостью. Тех из них, которые жажду признания сочетают с чрезмерно богатым фантазированием и лживостью, называют псевдологами (патологическими лгунами). Чаще всего выдумки касаются их собственной личности. Такая лживость далеко не всегда бывает бескорыстной: многие извлекают из своей лжи осязательную пользу путем афер, обмана, шарлатанства, выманивания под различными предлогами денег у доверчивых людей.
Паранойяльные психопаты (параноики) характеризуются склонностью к образованию сверхценных идей, которым свойственна сильнейшая аффективная окраска по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями, вследствие чего эти мысли и представления занимают господствующее положение в психической жизни и деятельности субъекта. Основной сверхценной идеей паранойяльного психопата является мысль об особом значении его собственной личности. Для них типичны крайний эгоизм, чрезмерное самомнение, узость кругозора, упорство в отстаивании своих убеждений, подчиненность мышления аффектам (правильно только то, что хочется и нравится параноику: «сильное желание есть отец мысли»). Паранойяльные психопаты стремятся видеть осуществленными свои желания и борются против тех лиц, которые этому противодействуют, развивая большую энергию, наживая большое количество врагов, частью действительных, большей частью воображаемых. Иногда такой психопат обнаруживает стремление к изобретательству, реформаторству, причем все, кто с ним не согласны, становятся его врагами, поскольку повышенная недоверчивость и подозрительность вообще свойственны паранойяльным психопатам. Непризнание окружающими достоинств психопата приводит его к столкновениям с окружающими, причем он не поддается ни убеждениям, ни угрозам, ни просьбам. Из неудач он только черпает силы для дальнейшей борьбы. Реакция его может выразиться в форме сутяжничества (кверулянтства): он затевает судебное дело, опротестовывает решения суда, обращается в органы печати, в высшие законодательные инстанции. Помимо подчиненности аффектам, мышление паранойяльного психопата характеризуется резонерством, выражающимся в наклонности к различного рода отвлеченным построениям, причем за доказанное принимается то, что еще нужно доказать.
Неустойчивые (безвольные) психопаты
- слабовольные люди, которые легко подпадают под влияние среды, особенно дурной, легко следуют
плохим примерам, внушаемы, податливы, без глубоких привязанностей, не способны к последовательной целенаправленной деятельности, ленивы и неаккуратны. Под влиянием дурной среды легко спиваются, злоупотребляют наркотическими средствами. Воспитание и организованный труд создают условия для контроля над поведением безвольного психопата и позволяют ему стать достаточно полезным членом общества.
Шизоидные (патологически замкнутые) психопаты отличаются замкнутостью, скрытностью, нарушением контакта с реальностью, которая вследствие их замкнутости воспринимается чрезвычайно субъективно и неточно. У них нет аффективного резонанса к чужим переживаниям, понимание которых для них затруднено; им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. Характерно сочетание повышенной чувствительности и ранимости с эмоциональной холодностью, парадоксальность эмоциональных реакций и поведения. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами, странными, эксцентричными.
О соотношениях отдельных форм психопатий можно судить по следующей статистике (учитывающей субъектов, совершивших общественно опасные деяния): среди психопатов, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в Институте судебной психиатрии им. проф. Сербского, преобладали возбудимые - 20,4% и истеричные - 17,2%.
Приведенная классификация психопатий является традиционной, но не единственной. В одной из последних систематик психопатий [Петрилович (N. Petrilowitsch), 1966] приведены следующие группы психопатов: гипертимные и экспансивные, депрессивные, астенические, с неустойчивым настроением и взрывчатые, неуверенные в себе, жаждущие признания, безвольные, фанатичные и паранойяльные, ананкасты (страдающие навязчивостями), бесчувственные.
Динамика психопатий выражается в колебаниях настроения, патологических психогенных реакциях (в ответ на психическую травму), в патологическом развитии личности (затяжные реактивные состояния), которое приводит к декомпенсации психопатии. У возбудимых психопатов легко возникают бурные аффективные разряды, у истерических - истерические психогенные психозы. Параноиды (бредовые синдромы) чаще наблюдаются у астенических психопатов, параноиков, истеричных, шизоидов. Депрессии особенно легко появляются у депрессивных и эмотивно лабильных психопатов. Астенические ипохондрические развития- у астеничных, эмотивно лабильных, истеричных. Сверхценное изобретательство, реформаторство, кверулянство - у параноиков. При оценке психопатии надо помнить, что с возрастом явления частичной задержки развития могут сглаживаться. Так, истерия развития, наблюдаемая в пубертатном возрасте, часто выравнивается в последующем, и личность становится достаточно уравновешенной. По мере развития личности исчезают детская псевдология и парциальные нарушения влечений. Волевая неустойчивость и психопатическая эмоциональная холодность могут быть преходящим состоянием юношеского возраста.
Выделяется патохарактерологическое развитие личности, при котором обнаруживается тесная связь с условиями окружающей среды (воспитание, семейное неблагополучие и т. д.). Под влиянием факторов внешней среды видоизменяется тип высшей нервной деятельности, формируются его типовые особенности, которые постепенно становятся такими же, как и при врожденной конституциональной психопатии, что и является основой для формирования определенной структуры психопатической личности. Например, формированию астенической психопатии может способствовать обстановка постоянного унижения, наказаний (О. В. Кербиков).
Практический врач должен обладать знанием клиники и динамики психопатии в такой степени, чтобы суметь ее диагностировать и направить больного для лечения и динамического наблюдения в психоневрологические диспансеры.
Лечение и профилактика психопатий включают психотерапию (см.), воспитательные мероприятия, трудовую терапию, физиотерапию, медикаментозное лечение. Огромное значение имеют правильный трудовой режим и правильная профессиональная ориентация, способствующие необходимой тренировке нервных процессов психопата. Медикаментозное лечение имеет вспомогательное значение и должно быть строго индивидуализировано, единую схему дать нельзя. При дисфориях, состояниях аффективного напряжения и тревоги показаны либриум (элениум), мепробамат. Аффективно возбудимым назначают аминазин, резерпин, при депрессивных колебаниях настроения - тофранил (мелипрамин) с мепробаматом.
Судебно-психиатрическая экспертиза . В большинстве случаев психопаты признаются вменяемыми. Лишь в отдельных случаях (например, тяжелые астенические психопатии и паранойяльные) степень психопатии бывает настолько глубока, что психопат признается невменяемым.
Аффективный тип психопатии
Аффективная психопатия - одна из самых неопределенных групп. Ее самостоятельность вызывает сомнения у многих исследователей. Как бы то ни было, на ней необходимо остановиться хотя бы потому, что очень часто проявления эксплозивности (признак совсем другой группы) рассматривают как нарушения аффекта, что вообще-то верно, и врачи, ни мало не смущаясь, относят таких больных в группы аффективных психопатов. В DSM-IV эту категорию больных относят к подгруппе «другие расстройства личности» и обозначают как «депрессивные расстройства личности». В 10-том же пересмотре заболеваний авторы, по-видимому, учли невозможность дифференцировать эти состояния с циклотимией и, как исторический анахронизм, исключили из классификации.
Наиболее полное описание этих больных сделал Э. Кречмер и назвал их циклоидами. В основе клинической особенности аффективных психопатов он видел, так называемую, диатетическую пропорцию, которая предполагает сосуществование в различных соотношениях в одном человеке полярных эмоций - гипотимии и гипертимии. У одних преобладает гипотимный аффект, у других - гипертимный. К. Шнайдер так их и назвал - гипотимные и гипертимные психопаты. П. Б. Ганнушкин обозначает их иначе: конституционально-депрессивные и конституционально-возбудимые. Между этими полярными подгруппами предполагается существование большого количества переходных состояний, в которых преобладает сниженное или повышенное настроение. Прежде чем давать конкретное описание этих полярных состояний, остановимся на общей характеристике группы.
Одной из отличительных особенностей аффективных психопатов, кроме диатетической пропорции, является синтонность. Под этим термином понимается способность человека находиться как бы в постоянном эмоциональном тоне с окружающими людьми или великолепный эмоциональный резонанс, при котором оперативная эмоция пациента всегда адекватна общему фону настроения окружающих людей. Т. е. состояние, прямо противоположное эмоциональной холодности или извращению эмоционального резонанса шизоидов и, тем паче, больных шизофренией. Это позволяет циклоидам легко находить контакт и взаимопонимание с совсем незнакомыми людьми, они демонстрируют необыкновенную общительность и легко находят «общий язык» с самыми разными группами как здоровых, так и больных людей. Эмоции аффективных психопатов естественны, бесхитростны, абсолютно понятны и доступны окружающим, они легко и свободно проявляют свои чувства и эмоции. Это - очень отзывчивые, как правило, добрые и покладистые люди. Их основные интересы направлены на решение вполне земных задач, да и сами они очень приземленные, хотя это совсем не значит, что они глупы. По выражению М. Е. Бурно, циклоиды - «любители мясистых радостей жизни». И действительно, вкусно и много поесть, крепко и сладко поспать - для них значительно важней отвлеченных и абстрактных идей и целей. Пациенты лишены беспочвенных фантазий, если и мечтают, то только о вполне достижимом и реальном - не столько мечты, сколько вполне реальное построение планов на будущее. Читая описание характера аффективных психопатов, невольно приходишь к мысли, что это самые обычные, очень милые и понятные люди. Если добавить к этому описанию их достаточно высокий интеллект, практичность, большую работоспособность, предприимчивость и, одновременно, столь свойственную всем людям лень, то приходится признать, что более «нормальных людей» найти трудно. На том, что, собственно, делает этих пациентов больными, мы остановимся ниже.
Я уже говорил о диатетической пропорции. Преобладание в этой пропорции гипотимии приводит к тому, что перед нами предстает пациент с постоянно пониженным фоном настроения. По образному выражению П. Б. Ганнушкина, картина мира для них как бы подернута темным флером. Вся жизнь, все будущие события воспринимаются ими мрачно, почти в трагическом свете, с ожиданием только неприятностей и больших трудностей, бесперспективности и бессмысленности настоящего. Это не значит, что больные предстают в обществе мрачными и ворчливыми занудами, отнюдь. В обществе, как и свойственно всем циклоидам, они обычно демонстрируют вполне адекватный резонанс, нередко выступают в роли «души общества», шутника, балагура, острослова. Но стоит им остаться наедине с самим собой, как пациентами вновь обуревает тоскливость, часто даже с неприятными ощущениями в груди; тревога по поводу «мрачного будущего»; иной раз даже идеи самоуничижения. Все это делает гипотимных больных несколько заторможенными, нерешительными, внешне тугодумами со слабыми волевыми импульсами. Физическое самочувствие находится в полном соответствии с общим эмоциональным настроем и нередко приводит к определенной ипохондричности.
Как заметила Г. Е. Сухарева, первые, пока еще кратковременные периоды ухудшения настроения относятся к 8–10 годам жизни и особенно на период третьего пубертатного криза. Как правило, субдепрессивные периоды первоначально провоцируются реактивными моментами, как-то безответная любовь, измена, смена школы и т. д. и продолжаются они недолго - от двух дней до двух недель. При этом падает успеваемость, мышление приобретает характер кататимности, иногда с идеями самоуничижения, усиливается нерешительность, расстраивается сон. К 18–20 годам появляются пока еще короткие, но уже аутохтонные, четко очерченные субдепрессивные фазы, повторяемость которых, в дальнейшем, и декомпенсируют личность в среде. Возможны и очень короткие периоды возбуждения, суетливости, повышенного фона настроения, но подобные легкие гипоманиакальные фазы, практически, не декомпенсируют больных.
Другое поведение и тип личностного реагирования все при той же синтонности эмоций, понятности и практичности поведения демонстрируют гипертимные психопаты. Их отличает почти всегда несколько приподнятый фон настроения, и, если гипотимные все события видят через «темный флер», то гипертимные - через «розовые очки», что вполне понятно в связи с основным фоном настроения. Эти люди почти всегда оптимистичны, подвижны, предприимчивы, отличаются повышенной работоспособностью, у них, обычно, хорошее физическое самочувствие. Так же, как и гипотимные, еще в школьном возрасте они могут на несколько дней обнаружить необычно повышенную даже для них подвижность, несколько неадекватно повышенный фон настроения с самоуверенностью, самомнением, стремление к лидирующему положению среди сверстников. В школьные годы короткие периоды гипоманий, по большей части, обусловлены и подкрепляются реальными достижениями в учебе, спорте и т. д… Позже, с 18–20 лет возможно аутохтонное развитие гипоманий с рискованной предприимчивостью, расточительностью, склонностью к аферам, алкогольным эксцессам, с напряженными гедонистическими установками и тенденциями, и вообще, с поведением на грани правонарушений, но не приводящим к столкновению с законом и серьезным конфликтам с обществом. В период обратного развития возможно появление и декомпенсирующих субдепрессивных фаз, что, впрочем, не очень характерно для этой подгруппы психопатов.
Подытоживая описание аффективных психопатов, мы должны констатировать у них своеобразие конституционально-личностных особенностей (циклоидный характер и, как правило, пикническое телосложение - Э. Кречмер). В молодости - характерны реактивно возникающие субдепрессии или гипомании, а позже - аутохтонно. Надо отметить, что фазы у них отличаются «клинической чистотой», т. е. в клинике нет ни деперсонализаций, ни астенических компонентов, что свойственно другим нозологическим формам психических заболеваний. Декомпенсируют пациентов в среде, как нетрудно догадаться, именно субдепрессивные фазы.
В связи с выше сказанным, мы должны задаться вопросом - чем отличаются аффективные психопаты, клиника развития их заболевания от собственно циклотимии, как мягкого варианта маниакально-депрессивного психоза? Есть ли между ними качественные различия? По-моему, этих различий нет. Что касается гипертимных, то они, по большей части, за всю жизнь ни разу не декомпенсируются, и говорить о болезни в таком случае вообще не представляется возможным. Должен еще заметить, что из МКБ-10 эта группа психопатов вообще исключена. Если вспомнить критерии диагностики МДП, предложенные Э. Крепелиным: ядро расстройств - аффективные фазы, конституционально-личностные особенности, интактность интеллекта, то приходится удивляться, как могли ранее эту форму психопатии включать в классификацию.
Из книги Справочник по уходу за больными автора Айшат Кизировна Джамбекова Из книги Психиатрия автора А. А. ДроздовПсихопатии Понятие, проявление, лечение Психопатия – особый патологический склад личности, в основе которого лежит врожденная неполноценность нервной системы. Люди с психопатическими особенностями отличаются недостаточной психической приспособляемостью к
Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич Цыганков38. Расстройства личности (астенической, тревожно-мнительная, психастеническая психопатии) Расстройства личности (психопатии) – патологические характеры, могут быть конституциональными, наследственно обусловленными или вырабатывающимися вследствие
Из книги Избранные лекции по психиатрии автора Михаил Михайлович Ракитин39. Расстройства личности (шизоидная, неустойчивая, истерическая, возбудимая, эпилептоидная психопатии) Шизоидная психопатия отличается такими особенностями личности: неспособностью переживать наслаждения, эмоциональной холодностью, слабой реакцией на похвалу и
Из книги Аутогенная тренировка автора Михаил Михайлович РешетниковГлава 38 РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ) Расстройства личности, или психопатии, - стойкая, развивающаяся в детстве и сохраняющаяся в течение всей жизни патология (деформация) личности, проявляющаяся в искажении ее цельности, выраженная в такой степени, что нарушает
Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. ВяткинаПаранойяльный тип психопатии Паранойяльная психопатия в 10-м пересмотре заболеваний называется: «параноидное расстройство личности». Одной из основных черт личности параноического характера является обостренное, завышенное чувство собственного достоинства. Вся их
Из книги автораШизоидный тип психопатии Понятие шизоидной психопатии впервые ввел Э. Кречмер и он же заметил, что шизоидные психопаты по своим конституциональным особенностям весьма напоминают больных шизофренией. В 10-м пересмотре заболеваний они описываются в рубриках «шизоидные
Из книги автораЭксплозивный тип психопатии Термин эксплозивная психопатия отнюдь не единственный в литературе. Вы можете встретиться с понятиями возбудимая психопатия или эпилептоидная психопатия. Все синонимы обозначают приблизительно одно и то же состояние. В 10-м пересмотре
Из книги автораИстерический тип психопатии В психиатрической литературе сам термин «истерия» весьма неопределен, и многие исследователи стремились его изменить. Так, известный невропатолог Бабинский этот термин предлагал заменить термином «питиатизм», что значит - снимаемый
Из книги автораАстенический тип психопатии Астеническая психопатия - одна из самых неопределенных и трудно квалифицируемых групп. У разных исследователей она получает различные наименования: хронические неврастеники, соматопаты, ипохондрики. Трудно выделить ее в 10 пересмотре
Из книги автораПсихопатии В своей классификации пограничных состояний I. Koch выделил конституциональные варианты патологических личностей, которые не претерпевают на протяжении всего индивидуального развития и жизни существенных изменений, обозначив их как «психопатические»
Психопатия - ярко выраженное расстройство, создающее серьёзные препятствия для адаптации в социуме. Обычно такая аномалия характера является врождённой, но окончательно она закрепляется в подростковом возрасте, после чего уже не меняется на протяжении всей жизни.
Однажды столкнувшись с психотическим расстройством, вы уже никогда не спутаете его с другими .
Кто такие психопаты?
Пример психопатической личности. Кадр из фильма «Заводной апельсин».
Многие психопаты отнюдь не являются безжалостными преступниками. Напротив, они часто могут быть успешными бизнесменами, ответственными руководителями, великолепными специалистами своего дела. Мужчины с психопатией славятся очень высоким интеллектом, они превосходно умеют зарабатывать деньги, отличаются прекрасными манерами, что нередко создаёт иллюзию нормальности. Женщины-психопатки — яркие и артистичные личности, пользующиеся огромным успехом у мужчин.
Проблема психопатов заключается в абсолютном отсутствии у них высших моральных чувств. Психопат не знает, что такое совесть, стыд или сострадание. Он не может испытывать чувство любви, сочувствия, привязанности. Печально, но для психопатов не существует таких понятий, как честность и раскаяние.
Психотические расстройства
Психопатия либо психотическое расстройство - аномалия личности (врождённая или возникшая в раннем детстве), патология характера, дефект высшей нервной деятельности, приводящий к психической неполноценности. Название заболевания происходит от двух греческих слов: душа и страдание. Именно психопатов можно назвать «душевно больными» в прямом смысле этого слова.
Признаки органического поражения мозга при психопатиях отсутствуют, это косвенно подтверждает высокое развитие интеллекта больного этим расстройством. Аномалии ВНД обычно проявляются в выраженной неуравновешенности нервных процессов (торможение и возбуждение), в их особенной подвижности, преобладании какой-либо сигнальной системы либо недостаточной регуляции подкорки. Комбинация этих аномалий в разных сочетаниях и обусловливает форму психопатии.
Поведение психопатической личности очень вариативно, оно меняется в зависимости от формы расстройства. Любая психопатия развивается тогда, когда биологически врождённая либо приобретённая в раннем детстве недостаточность нервной системы вступает в реакцию с неблагоприятными внешними условиями. Характерологическая особенность личности, у которой диагностирована психопатия, — диссонанс эмоциональной и волевой сфер с интеллектуальной сохранностью. Психопатические особенности такой личности сильно затрудняют её адаптацию в социуме, а при острой психотравме приводят к асоциальному поведению.
Психопатия является обратимым личностным дефектом. Если психопату создать благоприятные условия для жизни, то их психические аномалии значительно сгладятся. Но надо учитывать, что такие люди всегда ходят по грани нормального поведения. Во всех проблемных ситуациях психопаты обязательно срываются, что является проявлением поведенческой дезадаптации. Психопат отличается незрелой психикой, инфантильностью, внушаемостью, большой склонностью к преувеличениям, мнительностью. К тому же, психопаты занимают чуть ли не основное место среди людей, склонных к насилию и криминалу.
Даже если психопатия присуща вполне добропорядочному гражданину, его склонность к странному и необычному поведению, а также к резким беспричинным изменениям настроения, всегда будет неотъемлемым признаком такой личности. Наличие психопатии всегда накладывает отпечаток на всю жизнь.
Причины
В возникновении разных видов психопатий участвует совокупность разнообразных факторов, но один из них всегда имеет определяющее значение.
Иногда ведущим фактором возникновения психопатии являются врождённые особенности конституции, а иногда - психогенное взаимодействие социума и окружающей среды.
Выделяют три группы психопатий согласно их ведущим факторам:
- Ядерная или конституциональная психопатия. Главной причиной заболевания является наследственность или конституция (т.е. биологические факторы), но ситуационные факторы также значимы (например, семейные дисфункции);
- Органическая психопатия. Причиной таких психопатий является приобретённая в детстве лёгкая органическая недостаточность (ММД). Внешние ситуационные факторы играют тем более значительную роль, чем слабее выражена сама органическая аномалия. Такая психопатия ещё часто называется мозаичной.
- Краевая психопатия. Роль биологических факторов минимальна, а формирование расстройства зависит от психогенных и ситуационных факторов.
Симптоматика
Психопатия, вне зависимости от её вида, всегда имеет общие симптомы. Это расстройство должно удовлетворять таким критериям:
Диагноз ставится при наличии трёх из вышеперечисленных характерологических признаков.
Известно пять крупных разновидностей психопатий: астеническая, шизоидная, истерическая, паранойяльная и возбудимая психопатия. Каждый из видов психопатий имеет свои симптомы:
Особенности заболевания
Особенность психопатии заключается в том, что её признаки у мужчин проявляются намного чаще, чем у женщин. А вот психопатические расстройства у современных детей - состояния намного более распространённые, чем об этом думают (первичные признаки расстройства могут быть заметны уже в трёхлетнем возрасте).
Мужчины-психопаты
Пример психопатической личности. Кадр из фильма «Сияние».
Какие проявления психопатии у мужчин являются самыми распространёнными? Относительно таких мужчин можно сказать, что все они являются притворщиками и лицемерами. Свои чувства они просто изображают, а не испытывают в реальности. У таких мужчин всегда выражена тяга к манипулированию окружающими людьми. Это холодные и аморальные люди, поэтому в личной жизни психопатических мужчин присутствует эмоциональный разлад. Близким людям, а также сотрудникам, они постоянно причиняют только беспокойство и страдания.
Особенно страдают от этих мужчин женщины, находящиеся в личных взаимоотношениях с ними. Как правило, любовные отношения с психопатами приводят к сильнейшим психотравмам. Отличительной чертой этих мужчин является постоянное злоупотребление доверием и унижение женщин, многочисленные бессмысленные измены. Среди психопатов-мужчин очень много ярких личностей, имеющих проблемы с законом. Близкие отношения с психопатом подвергают женщину риску сексуального и физического насилия.
Женщины-психопатки
Как же проявляется психопатическое расстройство у женщин? Особенности проявлений психотического расстройства у женщин исследованы меньше, чем у мужчин. Это связано с тем, что психопатия встречается у женщин гораздо реже. Исследователи женской психопатии утверждают, что поведение типичных психопаток имеет свои особенности. Так, женщины-психопатки всё же не такие агрессивные и жестокие по сравнению с психопатами-мужчинами. Кроме того, женщины-психопатки намного реже, чем мужчины, совершают преступления, находясь в состоянии аффекта.
Психопатия женщин обычно сопровождается клептоманией, алкоголизмом, зависимостью от других психоактивных веществ, склонностью к бродяжничеству и сексуальной распущенностью. Симптомы асоциального поведения у женщин с психопатией обнаруживаются уже в одиннадцатилетнем возрасте. Однако, если не обращать внимания на избыточную сексуальную активность, то психопатки почти не отличаются по своим характеристикам и поведению от мужчин, имеющих психопатию.
Дети с психотическими расстройствами
Первые признаки детской психопатии могут проявиться ещё в 2-3 года, но чаще это происходит у подростков. Психотическое расстройство у маленького ребёнка может выражаться в его неспособности сочувствовать и сострадать, в отсутствии раскаяния за неприемлемое поведение, но особенно явным признаком является жестокость к другим детям, а также животным.
Повзрослев, такие дети «не вписываются» в стандарты и нормы социума. Им нравится постоянно совершать асоциальные поступки, принимать наркотики либо алкоголь, нарушать закон (воровать, хулиганить). Психотическое расстройство у подростков обычно приводит к постановке на учёт в детской комнате милиции, поскольку их родители крайне неохотно обращаются к врачам.
Основные признаки ребёнка с чертами психопатии:
- регулярные драки, кража или порча чужих вещей;
- нарушение запретов родителей, например, побеги из дома;
- нет чувства вины за негативные поступки;
- безразличие к чувствам окружающих;
- равнодушие по поводу школьной успеваемости;
- показывает яркие эмоции, когда хочет сильно напугать либо подчинить воле;
- отказывается брать на себя ответственность;
- отсутствие страха, осознанное стремление к риску;
- отсутствие реакции на угрозу наказания;
- больше всего ценит личные удовольствия.
Психопатия часто маскируется под «трудный характер». Личность с психопатией стремится манипулировать другими людьми, совершенно не считается с их интересами. Психопата не волнуют чужие чувства, он абсолютно не раскаивается после своих поступков, даже самых нелицеприятных. Люди с психотическими расстройствами никогда не делают выводов из своего поведения при возникновении проблем, не пытаются его изменить. Их поведение очень импульсивно и лживо, они игнорируют любую опасность, склонны к жестокому обращению с людьми и животными.
Содержание статьи
Психопатии (расстройства личности), часть1Классификация и клиника психопатий
Основные клинические варианты психопатических личностей довольно хорошо описаны в работах П. Б. Ганнушкина (1933), М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954), И. Ф. Случевского (1957), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), А. Е. Личко (1977), Е. Kraepelin (1915), Е. Kretschmer (1921). В основу всех классификаций и описаний психопатических личностей фактически положен синдромологический принцип, однако до сих пор предпринимаются попытки подразделения их по этиологии и патогенезу. Например, О. В. Кербиков (1971) выделял ядерные и краевые психопатии - истинные и протекающие по типу патохарактерологического развития, то есть возникающие в результате неблагоприятных условий воспитания, И. Ф. Случевский (1957) группировал их в зависимости от типа высшей нервной деятельности, Г. Е. Сухарева (1959)-в зависимости от возраста больного в период их появления и наличия экзогенного церебрально-органического поражения (задержанное, искаженное и поврежденное развитие). В МКБ 9-го пересмотра психопатии классифицированы по ведущему психопатологическому синдрому.Приводим классификацию психопатий вместе с шифрами.
Классификация расстройств личности, или психопатий
1. Расстройства личности параноидного (паранойяльного) типа, или паранойяльная психопатия (301.0).
2. Расстройства личности аффективного типа, или аффективная (гипер- и гипотимная) психопатия (301.1).
3. Расстройства личности шизоидного типа, или шизоидная психопатия (301.2).
4. Расстройства личности возбудимого типа, или возбудимая психопатия (301.3).
5. Расстройства личности ананкастического типа, или психастеническая психопатия (301.4).
6. Расстройства личности истерического типа, или истерическая психопатия (301.5).
7. Расстройства личности астенического типа, или астеническая психопатия (301.6).
8. Расстройства личности типа эмоционально тупых, или гебоидная психопатия (301.7).
9. Другие расстройства личности, или психопатии неустойчивого, полиморфного (мозаичного) типов, парциального дисгармоничного психического инфантилизма и др. (301.8).
10. Психопатии с половыми извращениями и нарушениями (302) - гомосексуализмом (302.0), скотоложством (302.1), педофилией (302.2), трансвестизмом (302.3), эксгибиционизмом (302.4), транссексуализмом (302.5), фетишизмом, мазохизмом и садизмом (302.8).
Паранойяльная психопатия
Для паранойяльной психопатии характерна не параноидность как таковая, а постоянная неадекватно завышенная или заниженная оценка своих свойств, значимости положительных и отрицательных внешних (социальных) факторов, затрагивающих интересы личности, выраженная склонность к сверхценным идеям с соответствующим поведением. Критериями диагностики паранойяльной психопатии служат чрезмерная чувствительность к ситуациям, в основном ущемляющим личные интересы, тенденция к извращенному истолкованию действительности, поведения и отношения окружающих, преувеличенное самомнение, воинствующее и упорное утверждение собственной правоты и значимости, недостаточность критики к себе. Типичными свойствами лиц с этой формой психопатии являются эгоцентризм, недоверчивость и подозрительность, субъективизм, узость, ограниченность и односторонность интересов и оценок, ригидность мнений и эмоций, стеничность в защите и реализации своих идей, непреклонная уверенность в истинности убеждений, притязаний и прав, тенденциозность и надуманность суждений, напряженность доминирующих аффектов. Ко всем несогласным с ними отношение больных обычно открыто неприязненное или враждебное (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975).Таким образом, при паранойяльной психопатии дисгармоничность личности проявляется в незрелости и парадоксальности мышления, избирательном фанатизме, резонерстве, ригидности мышления и эмоций, противостоянии всему, что противоречит личным убеждениям и интересам, в жесткости, эгоцентризме (П. Б. Гаинушкин, 1933). Обращает на себя внимание способность фиксировать и использовать мелкие факты, обмолвки и неудачные выражения окружающих, извращать их, убеждать других в своей правоте (на короткое время), а также настойчивость и жестокость в достижении эгоистических (крайне редко - альтруистических) целей, неспособность извлечения опыта из неудачных действий, изобретательность в перекладывании вины на других, преследовании и шельмовании несогласных, в преподнесении себя обманутыми и гонимыми. Часто это «преследуемые преследователи» с запасом лжи и лицемерия, лишь на короткое время испытывающие подобие критической оценки своего характера.
Душевная холодность, ограниченность интеллекта и общего кругозора, жестокий рационализм, мстительность, мелочность исключают в конечном счете нормальные взаимоотношения их в микросоциальной среде и в обществе в целом. (Н. И. Фелинская и Ю. К Чибисов (1975) выделяют следующие клинические варианты параноических психопатий:
1) с сутяжно-паранойяльными идеями;
2) с ипохондрическими идеями (повышено тревожные и мнительные личности, фиксирующие внимание на своем здоровье, со склонностью к образованию сверхценных ипохондрических мыслей, домогающиеся помощи у медицинских специалистов, постоянно неудовлетворенные и недовольные);
3) со сверхценными идеями ревности («патологические ревнивцы» - лица повышенно мнительные, недоверчивые, эгоистичные, деспотичные и неуверенные в своей сексуальной полноценности, ищущие доказательств измены и домогающиеся признания);
4) с идеями отношения (сочетание сенситивности, мнительности и подозрительности со стремлением к признанию; неудачи служат источником сверхценных идей отношения и недоброжелательности).Кроме того, встречаются «домашние тираны», «деспоты», «патологические скупцы» и т. д. Им свойственны крайняя неуступчивость, фанатическая убежденность в своей правоте, жестокость и деспотичность к зависимым от них людям, патологическая жадность и страсть к накопительству, эмоциональная ригидность. В результате этого жизнь членов семьи или подвластного коллектива превращается в кошмар, они подвергаются изощренным издевательствам, подчас влачат жалкое существование, обречены на незаслуженные унижения, вынуждены лицемерить.
Паранойяльные психопаты далеко не всегда внешне ярко проявляют свои патохарактерологические особенности. Они нередко втираются в доверие к окружающим, создавая впечатление униженных и обиженных, но гонимых за справедливость, добросовестных, честных, бескорыстных и порядочных людей. На определенное время они «обрастают» сочувствующими, близкими им по духу или чем-то неудовлетворенными людьми, охотно выслушивающими рассуждения о «незаслуженных обидах со стороны подлецов», о несправедливости, безобразиях, чинимых им членами семьи, соседями, должностными лицами и др. Скрытно пускают в ход нечистоплотные намеки, слухи, наговоры, клеветнические сведения, пишут лживые или извращающие факты анонимные письма. Используют всевозможные интриги, чтобы «столкнуть лбами» людей, им неугодных или не поддержавших неуемные притязания сутяги и кверулянта. Паранойяльные психопаты не щадят «друзей» и попутчиков, если они проявили малейшее недоверие или сомнение в правдивости услышанного или отказали им в поддержке.
Образ жизни паранойяльных психопатов нередко суровый, аскетический, подчиненный осуществлению ведущей идеи. Возникающие в результате этого тягостные условия, лишения близких и самого себя не принимаются в расчет.
По нашим наблюдениям, можно выделить два основных варианта паранойяльной психопатии - экстравертированный и интравертированный. Больные экстравертированной психопатией энергичны, самоуверенны, решительны, открыты и демонстративны, хотя не пренебрегают и замаскированными действиями. При столкновении с противодействием их устремлениям поведение больных приобретает активно-наступательный характер, но до определенной меры. В отличие от лиц, страдающих параноидными психозами, они обычно не преступают границы «инстинкта самосохранения», степени осторожности, за чертой которой им грозит серьезная ответственность. Поэтому допускаемые иногда заключения о невменяемости больных паранойяльной психопатией мы считаем не всегда достаточно обоснованными. Больные интравертированной психопатией не так демонстративны, но не менее настойчивы в достижении своей цели. Внешняя их беззащитность, слабость, наивность, добропорядочность обманчивы, что нередко вводит в заблуждение окружающих. Скрытое коварство, упорство, лицемерие, ханжество, интриганство не менее опасны, чем воинствующая беспардонность при экстравертированной психопатии. В настоящее время можно говорить о патоморфозе паранойяльной психопатин в направлении именно последнего варианта внешних проявлений.
Для аутохтонной динамики характерны фазы повышения и спада аффективной напряженности и параноической активности. К внутренним факторам обострения можно отнести ухудшение самочувствия, сезонные колебания настроения, предменструальный период и ряд других, а к внешним - неудачи в плане параноидных притязаний, конфликтные ситуации в семье, с соседями, на производстве. Декомпенсация часто сопровождается эпизодами возбуждения, гнева, угроз и агрессии, реже - реакциями истерического типа. С возрастом активность снижается, но нарастание инволюционной ригидности и недоброжелательности ведет к усилению ханжества, поучительства, кверулянтской «эпистолярной» деятельности, резонерскому критиканству.
Диагностика психопатии представляется сомнительной, когда первоначальный сверхценный характер симптоматики временами сменяется паранойяльным бредом или постепенно перерастает в него под влиянием соматических заболеваний или неблагоприятных жизненных обстоятельств. В таких случаях следует думать о психических заболеваниях - соматогенных, психогенных (у психопатической личности) или шизофрении.
Психопатия аффективного типа
Для лиц, страдающих аффективной психопатией, характерно наличие либо приподнятого настроения с неиссякаемым оптимизмом, либо пониженного настроения с пессимистической оценкой всего происходящего, либо периодических смен одного состояния другим. Ряд психиатров (П. Б. Ганнушкин, 1933; Е. Kretschmer, 1921, и др.) относили таких больных к циклоидным личностям. П. Б. Ганнушкин выделял конституционально-возбужденный, конституционально-депрессивный, циклотимический и эмотивно-лабильный (реактивно-лабильный) варианты аффективной психопатии, Н. И. Фелинская и 10. К. Чибисов (1975) - гипертимический, гипотимический и циклотимический. Представленное П. Б. Ганнушкиным клиническое описание указанных вариантов психопатии до сих пор остается классическим и достаточно полным.Лица, страдающие гипертимной аффективной (конституционально-возбужденной) психопатией, отличаются почти постоянно приподнятым настроением, повышенным оптимизмом, предприимчивостью, прожектерством, авантюристичностью замыслов и поступков, активностью, общительностью, вплоть до назойливости, многоречивостью, стремлением к лидерству, непостоянством увлечений и легкомысленностью. В детском и подростковом возрасте они бывают инициаторами далеко не невинных поступков и шуток по отношению к товарищам и воспитателям, авантюристических и поэтому нередко опасных планов и действий; часто их считают трудными детьми. В зрелом возрасте обращает внимание их неистощимая энергия и оптимизм, легковесное отношение к общепринятым нормам отношений, что в конце концов вызывает у окружающих недоумение, настороженность, антипатию.
Интеллектуальный уровень у таких лиц может быть различным - от высокого до низкого. П. Б. Ганнушкин (1933), Е. Kraepelin (1915) и другие психиатры отмечали, что некоторые гипертимические личности отличаются одаренностью в различных сферах, становятся остроумными изобретателями, удачливыми в общественных областях деятельности, но нечистыми на руку дельцами и аферистами. Однако избыток энергии, авантюризм, хвастовство, непостоянство во всем, дефицит нравственного чувства, пренебрежение требованиями законности и морали, склонность к сексуальным и алкогольным эксцессам в конечном счете создают конфликтные ситуации, из которых такие люди не всегда находят удачный выход, несмотря на их исключительную изворотливость. В судебно-психиатрической экспертизе приходится сталкиваться с подобными психопатами с криминальными наклонностями, длительное время успешно занимающимися мошенничеством, крупномасштабными махинациями и обманом, ведущими образ жизни «на широкую ногу», ловко используя доверчивость окружающих, особенно женщин.
Помимо гипертимно-деятельных натур, П. Б. Ганнушкин выделял «невинных болтунов» со склонностью к хвастовству и лживости, с гипертрофированным воображением, а также «псевдокверулянтов». Первые эйфоричны, многоречивы, подвижны, хвастливы, назойливы, но легкомысленны, пусты, малопродуктивны; не вызывают доверия, служат предметом шуток и насмешек, которые они игнорируют.
«Псевдокверулянты» себялюбивы, раздражительны, всезнайки, нетерпимы к возражениям («несносные спорщики»). Несогласие окружающих может вызвать у них вспышку гнева, раздражение и даже агрессию, послужить причиной преследования, но, в отличие от паранойяльных психопатов, они не так настойчивы, более отходчивы, легко меняют «гнев на милость».Как отмечает П. Б. Ганнушкин, гипертимики, наряду с авантюризмом и азартностью, обладают склонностью к лени и сибаритству. Это часто пикники, подвижные и жизнерадостные, предрасположенные к полноте. Неудачи переживают легко, быстро их забывая и вновь при нимаясь за старое.
Лицам, страдающим гипотимией, свойствен постоянный пессимизм в оценке действительности, своего настоящего и будущего. С детства оии отличаются замкнутостью, капризностью и плаксивостью, но чаще подобные черты ярко проявляются в подростковом возрасте. Притемненная окраска восприятия жизни сопровождается либо неправомерным осуждением происходящего, поступков людей, событий, либо самокопанием, самобичеванием, поисками собственной вины. Любая работа таким людям представляется неинтересной и утомительной, заранее они видят в ней непреодолимые трудности, от чего впадают в отчаяние. Будучи чувствительными и обидчивыми, больные замыкаются, отгораживаются от окружающих, чувствуют себя более или менее оптимально лишь в узком кругу знакомых и близких, учитывающих особенности их характера. Однако постоянное недовольство всем, брюзжание по любому поводу, мрачность и склонность к осуждению всего, повышенная мнительность и ипохондричность вызывают негативную реакцию у окружающих, что еще более усугубляет общую пессимистическую настроенность больных.
Под влиянием неприятностей, соматических заболеваний и вследствие аутохтонных колебаний настроения у гипотимных психопатов могут возникать субдепрессивные и депрессивные состояния со сверхценными образованиями, среди которых представляют опасность идеи о бессмысленности существования с суицидальными тенденциями.
Фазы более выраженного депрессивного состояния напоминают аффективные депрессивные психозы, протекающие в рамках маниакально-депрессивного психоза. При постановке диагноза следует помнить, что психопатия сопровождается сверхценными идеями, а маниакально-депрессивный психоз - бредовыми депрессивными идеями. Основными признаками психопатии являются субдепрессивный фон настроения как характерная черта личности на протяжении всей жизни, тесная связь ухудшений и улучшений общего состояния с благополучием или неблагополучием в личной и производственной сферах, бблыпая доступность разубеждению и критике.
Циклотимическая аффективная психопатия характеризуется сменой несколько повышенного настроения (экзальтации) пониженным, что соответствует гипер- и гипотимнческому поведению.
Таким образом, для этого типа психопатии свойственны постоянные колебания настроения и продуктивности деятельности, имеющие значительную продолжительность и часто совпадающие с сезонами года (весной и осенью). Гипертимное состояние сопровождается чувством прилива энергии и оптимизма, высокой продуктивностью в работе и в то же время - внутренним напряжением, нетерпимостью к возникающим препятствиям, повышенной раздражительностью и гневливостью с соответствующими реакциями, вызывающими протест окружающих. Гипотимное состояние проявляется в снижении настроения и работоспособности, пессимистической оценке жизни и всего происходящего вокруг. В гипотимическом состоянии часто появляются суицидальные мысли - больные «устают» от «маятникообразного» самочувствия и образа жизни, от ожидания упадка настроения.С возрастом контрастность переживаний может снизиться, но длительность подъемов и спадов настроения увеличивается. У пожилых людей, как правило, преобладающими становятся гипотимные (субдепрессивные) состояния. Они либо сживаются с ними, либо превращаются в «беспросветных пессимистов» и ворчунов.П. Б. Ганнушкин (1933) к аффективным относил и эмотивно-лабильные состояния, рассматривая их как вариант циклотимности, однако не с фазовыми, а постоянными, хаотическими, непредсказуемыми колебаниями настроения на протяжении даже одного дня. По нашим данным, такие личности встречаются даже чаще, чем с отчетливыми фазовыми состояниями. Как указывал П. Б. Ганнушкин, им свойственны капризность и изменчивость настроения, зависимость его от малейших ухудшений самочувствия, неудач, замечаний, неосторожно сказанного слова и т. п. Жизнерадостность у них легко сменяется чувством отчаяния. Эмотивно-лабильные психопаты особенно тяжело переносят утрату близких людей и другие потрясения, при этом у них могут наблюдаться патологические реакции и реактивные психозы. Такие личности - хрупкие, нежные, по-детски наивные, внушаемые и капризные натуры, в жизни и труде полностью зависимые от настроения.
Шизоидная психопатия
Для лиц, страдающих шизоидной психопатией, характерны слабость привязанностей, социальных контактов, скрытность переживаний, неадекватная сенситивность, сочетающаяся с эмоциональной холодностью, необычностью увлечений, поведения, внешности и др. По мнению П. Б. Ганнушкина, наиболее типичными признаками у таких лиц являются оторванность от внешнего мира, отсутствие единства и последовательности психических процессов, причудливая парадоксальность и неадекватность эмоциональной жизни и поведения.Такие люди странные, чудаковатые, «не от мира сего», аутистичные, с угловатыми манерами, вычурной внешностью и одеждой, оторванные от реальной действительности, с необычными увлечениями, идеями и суждениями, эгоцентричными поступками. Своеобразное сочетание психической гиперестезии и чувственной холодности проявляется болезненными реакциями на внешние обстоятельства, затрагивающие личные интересы, с погружением в себя и отчуждением, с холодным безразличием до бездушия и жестокости к интересам и чувствам окружающих, в том числе близких людей. Несмотря на интеллектуальные способности и даже одаренность в каком-то направлении, шизоидные психопаты остаются глухими к критике и попыткам коррекции их неправильного поведения, не реагируют на них или с презрением их отвергают.
Окружающее шизоидные психопаты воспринимают избирательно и искаженно, при этом из фактических данных делают неожиданные, парадоксальные умозаключения и выводы с тенденцией к символике и резонерству. У них отмечаются склонность к теоретизированию, пассивность к насущным потребностям, хотя по отношению к интересующим их задачам они могут проявлять активность и настойчивость.Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют сенситивный, с преобладанием замкнутости, с преобладанием эмоциональной холодности и со сверхценными образованиями варианты шизоидной психопатии; И. В. Шахматова (1972) -стенический и астенический, которые весьма близки к понятиям «экстравертированный» и «интравертированный».
Сенситивному варианту свойственны повышенная ранимость и чувствительность, мнительность, подозрительность, робость, замкнутость и отгороженность, мечтательность, склонность к уходу от реальности в мир фантазий, абстрактных построений. При шизоидной психопатии с преобладанием замкнутости на первый план выступают отгороженность, нелюдимость, чопорность и сухость, отсутствие аффективного резонанса. Шизоидная психопатия с преобладанием эмоциональной холодности характеризуется недостаточностью чувства долга, симпатии и уважения к окружающим, холодностью, бесцеремонностью, жестокостью, неспособностью считаться с другими, отсутствием укоров совести и стыдливости. Для шизоидов со склонностью к сверхценным образованиям свойственна тенденция к аутистичиым, абстрактным сверхценным идеям со стремлением к деятельности в плоскости их содержания, вопреки интересам окружающих и общества.
Стабилизация и компенсация симптоматики шизоидной психопатии обычно совпадают с личным и ситуационным благополучием, особенно в зрелом возрасте. Возможны аутохтонные ухудшения, но они возникают, как правило, в результате конфликтов или соматических заболеваний. Декомпенсация может проявляться сверхценными образованиями экстра- или интравертированного типа с соответствующим поведением. Диагностику психотических паранойяльных и параноидных состояний в рамках декомпенсации шизоидной психопатии, как и паранойяльной, мы считаем необоснованной. Поскольку это качественно новые психопатологические явления психогенной и другой природы, то их надо рассматривать как соответствующие заболевания у психопатических личностей.
Психопатия возбудимого типа
Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присущая склонность к неадекватным безудержным, неконтролируемым вспышкам гнева, ненависти и агрессии по незначительному поводу, к дистимическим и дисфорическим реакциям. Характерны аффективная возбудимость, обидчивость, придирчивость, подозрительность, эгоистичность, неадекватная требовательность, неспособность считаться с мнением других.Выделяют следующие варианты психопатии возбудимого типа с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими признаками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). Первому варианту присуща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действиям и самоповреждениям на фоне аффективно суженного сознания; второму - возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характерологических особенностей, как мелочность, педантичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жестокость (эпилептоидная психопатия); третьему - возбудимость с чертами демонстративности, театральности и утрированиости во время аффекта (на границе с психопатией истерического типа).
У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкогольным и другим эксцессам, нередко они вступают в конфликты, приводящие к хулиганским действиям. Для периода декомпенсации характерна безудержность поведения, враждебность и агрессивность, возбудимость по малейшему поводу, склонность к сверхценной негативной трактовке отношения окружающих, некритичность к своим поступкам. Спокойное поведение и решительные меры окружающих обычно оказывают успокаивающее действие на психопатов.
Психастеническая психопатия (расстройства личности анаикастического типа)
Для лиц, страдающих психастенической психопатией, характерны отсутствие уверенности в себе, робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, обостренная до абсурда щепетильность, осторожность, ригидность, чувство незавершенности действий, склонность к сомнениям, педантизму, самопроверке, самоанализу, навязчивым мыслям, бесплодному навязчивому мудрствованию.Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют несколько вариантов психастенической психопатии. Отличительными особенностями первого варианта (тормозимого), кроме перечисленных, авторы считают пониженную активность, сомнения с длительной борьбой мотивов и невозможностью принятия решений, боязливость, пугливость, тревожность, из-за чего практически не испытывают чувства оптимизма и радости. При другом варианте преобладает бесплодное мудрствование, недостаточно развиты потребности, влечения, чувство реальности и яркость переживаний. В то же время доминирует абстрагированная от жизни рассудочная деятельность с беспочвенными сомнениями, неуверенностью в себе и «умственной жвачкой». При преобладании тревожной мнительности на первый план выступают постоянные сомнения в правильности прошлых, настоящих и будущих поступков, в отношении состояния своего здоровья и положения, тревожность, страх предполагаемых неблагоприятных последствий, повышенная ранимость и чувствительность к явным и воображаемым порицаниям. При психопатии с преобладанием навязчивостей наблюдается склонность к навязчивым мыслям и представлениям, фобиям и моторным действиям (ритуалам, движениям и тикам).
Психастеническую психопатию можно подразделить еще на экстра- и интравертированный варианты. В первом случае психастенические особенности как бы компенсируются активной обращаемостью за советами, достигающей степени назойливости, но обычно не приносящей облегчения и пользы, во втором случае - пассивной подчиняемостью обстоятельствам с замкнутостью, чувством беспомощности или погружением в бесплодные и беспочвенные ипохондрические переживания.
Истерическая психопатия (расстройства личности истерического типа)
Истерическая психопатия проявляется психической и физической инфантильностью, эгоистичностью, лживостью, жаждой признания и привлечения к себе внимания, театральностью, демонстративностью, броской выразительностью поведения, повышенной возбудимостью, яркостью и поверхностностью эмоциональных реакций, внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к гиперболизации, фантазированию с псевдологией и аффективным мышлением, к истерическим реакциям. Для приспособления, достижения желаемой цели такие люди используют вычурность поведения и одежды, ложь, лесть, шантаж и «бегство в болезнь», рассчитанные на внешний эффект.П. Г. Ганнушкин (1933) главными признаками истерической психопатии считал стремление во что бы то ни стало, обратить на себя внимание окружающих и отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных отношений). Это проявляется в капризной неустойчивости эмоциональных реакций, поведения и отношений с другими людьми, в повышенной аффективной зависимости от ситуации, эгоистичности, лживости, хвастовстве, истолковании происходящего в выгодном для себя свете, в общей психической незрелости, неразборчивости в средствах достижения своей цели, вплоть до скандалов, кляуз, ложных обвинений и т. п. Сюда относятся и так называемые патологические лгуны, аферисты и мошенники.
Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют следующие варианты истерической психопатии:
1) со склонностью к элементарным истерическим проявлениям (возникновению различных примитивных соматоневрологических реакций в виде истерических «моносимптомов» - судорожных и обморочных припадков, параличей и парезов, заикания, расстройства походки, астазии-абазии, анестезии и гиперестезии, одышки, приступов сердцебиения, неукротимой рвоты и т. д.); при этом, по нашим наблюдениям, в последние годы у женщин вновь участились случаи сложных истерических припадков со «страстными позами» и астазии-абазии;
2) с преобладанием эмоциональной дисгармонии (утрированностью, гиперболичностью внешних проявлений переживаний в виде возбуждения с рыданиями, угрозами и шантажной аутоагрессией, или наигранного безразличия, разочарования и опустошенности, или депрессивной отрешенности). Интересы и занятия таких лиц поверхностны и неустойчивы, рассчитаны на привлечение внимания;
3) с преобладанием волевых нарушений в виде гипербулни (повышенной, но не длительной настойчивости в достижении определенной цели), гипобулии (беспомощности в преодолении даже малейшего препятствия, безволия, внушаемости и подчиняемое™) или хаотического чередования этих состояний;
4) с преобладанием фантазирования (склонности к вымыслам, с игрой в необыкновенного человека);
5) с чертами псевдологии (с аффективной, «кривой» логикой, с искаженным восприятием и истолкованием реальной действительности, выраженным субъективизмом в подборе и отрицании фактов, лживостью, изворотливостью, голословной противоречивостью в отношении общепринятых мнений);
6) с преобладанием психического инфантилизма (сочетанием «жажды признания» с интеллектуальной незрелостью, поверхностностью эмоциональных реакций и волевых побуждений, что проявляется наивностью, детскостью суждений, преобладанием образного мышления над абстрактно-логическим, живостью воображения, повышенной внушаемостью, детским упрямством).
В целом истерическая психопатия характеризуется экстравертированностью проявлений, но возможны и интравертированные варианты, что подтверждается и данными наших исследований. Так, наблюдаются случаи, когда на первом плане стоит не демонстративная экстравагантность, напористость и активность, а демонстративная униженность и беспомощность, не менее эгоцентричная и эффективная в достижении жизненной цели, подчас более изматывающая окружающих. Представители первой группы чаще подвергаются судебно-психиатрической и военно-врачебной экспертизе в связи с неподчинением, злостным нарушением общественного порядка, оскорблениями, угрозами, шантажным поведением, физическим насилием. Представители второй группы («слабые», «беззащитные») выступают в роли вымогателей и деспотов в семье и в рабочем коллективе, эксплуатируя уступчивость и доброту окружающих. Истерические психопаты в кризисных ситуациях, особенно при угрозе ответственности, часто прибегают к суицидальным действиям - угрозам и демонстративным попыткам, что может завершиться фатально при подталкивании их к этому другими участникам конфликтной ситуации.
Астеническая психопатия (расстройства личности астенического типа)
Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются невыносливость больными повседневных физических и психических нагрузок, их повышенная истощаемость и ранимость, беспомощность перед трудностями, неуверенность в своих силах, тревожность, робость, застенчивость, обидчивость, пониженная самооценка, слабость побуждений, склонность к навязчивостям и сверхценным образованиям ипохондрического содержания. Психопатологической симптоматике сопутствуют явления вегетативно-сосудистой дистонии, жалобы на утомляемость, устойчиво плохое самочувствие. В качестве компенсации у астенических психопатов нередко выступает утрированный педантизм, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни.Расстройства личности типа эмоционально тупых (гебоидная психопатия, эмоционально тупая личность)
Психопатия этого типа характеризуется ущербностью у больных высших эмоций (чувства долга, совестливости, стыдливости, чести, сочувствия), их эгоистичностью, жестокостью, холодностью, равнодушием, безразличием к общепринятым моральным нормам, склонностью к извращенной чувственности, несмотря на проистекающие из этого страдания других, в том числе близких людей. Формы удовлетворения влечений и потребностей часто поражают своей бессмысленной жестокостью и садизмом. Это одна из наиболее неблагоприятных форм психопатии. Даже в состоянии компенсации больные являют собой образцы расчетливого бездушного деспотизма, карьеризма, тирании, бесцеремонности в путях и средствах достижения цели.Психопатия неустойчивого типа
Больные психопатией неустойчивого типа описаны также под названием «безудержные» (Е. Kraepelin, 1915) и «безвольные» (К. Schneider, 1959; N. Petrilovitsch, 1960), Для них характерно непостоянство в побуждениях и стремлениях в сочетании с неспособностью к целеустремленной деятельности. С детского возраста они игнорируют запреты, порядок и требования дисциплины, отличаются несерьезностью и ненадежностью в учебе и выполнении поручений, внушаемостью, податливостью дурному влиянию и отвлекаемостью. Будучи взрослыми, часто ведут легкомысленный образ жизни, вступают в беспорядочные половые связи, легко вовлекаются в пьянство, употребляют наркотики. Это слабовольные, ненадежные и безответственные субъекты.Психопатии полиморфные (мозаичные), типы парциального дисгармоничного психического инфантилизма и другие - это смешанные варианты расстройства личности, не поддающиеся четкой квалификации. В диагностической практике часто наблюдаются такие психопатии с оформленной типичностью проявлений, с преобладанием возбудимости или тормозимости. Наличие большого числа случаев полиморфных психопатий можно, по-видимому, в какой-то мере объяснить развитием биогенного и преимущественно социогенного патоморфоза клинической картины типичных вариантов психопатий.
Ранее большое внимание уделяли таким аномалиям поведения, как суицидомания, дромомания (бродяжничество), пиромания (импульсивное влечение к поджогам) и клептомания (импульсивное воровство), считая их самостоятельными психопатологическими феноменами. Однако в действительности они вряд ли существуют в таком понимании. По нашим наблюдениям, уходы из дома, бродяжничество, поджоги, кражи, суицидальные и другие аномальные поступки имеют вполне реальную мотивацию, конкретную ситуационную или психопатологическую обусловленность и входят в индивидуальную структуру психологической или различной по генезу психопатологической характеристики личности. Они наблюдаются у психически здоровых и психически больных лиц, у страдающих олигофренией, психопатией, а также при приобретенном органическом и моральном дефекте, алкогольном опьянении и т. д., то есть совершаются в результате разных мотивов и механизмов. Поэтому представляется необоснованной и неоправданной психиатрическая диагностика этих «маний» и «перверзий» как самостоятельных психопатологических проявлений. В абсолютном большинстве случаев они представляются как частные поведенческие характеристики в рамках нозологической диагностики. Соответственно наказуемость и ответственность в таких случаях должны определяться нозологнческим диагнозом.
Следует отметить, что в этом плане не являются исключением и половые извращения. Как психопатологические феномены они обычно наблюдаются при психозах и психопатологических состояниях, но часто имеют вторичный, ситуационный генеэ. Истинные, первичные сексуальные извращения, когда нормальное половое влечение отсутствует, по-видимому, бывают очень редко. В большинстве случаев их следует рассматривать как симптоматическое проявление - как один из признаков моральной неустойчивости и незрелости, дисгармоничности личности или ее расстройства в сексуальной сфере.
В МКБ 9-го пересмотра к половым извращениям и нарушениям отнесены такие формы сексуального поведения, которые не отвечают принятым биологическим и социальным целям, направлены на лиц своего же пола или осуществляются противоестественным способом в условиях, не препятствующих нормальному удовлетворению сексуальной потребности. Классифицировать их рекомендовано по основной психической болезни, но предусмотрено и выделение в качестве отдельных диагностических форм для дифференцированного учета. В большинстве таких случаев сексуальное извращение наблюдается на фоне психопатической структуры или задержки умственного развития. Полное подчинение поведения извращенному сексуальному инстинкту отмечается лишь в случаях отсутствия или извращения дифференцировки сексуального чувства и влечения в сочетании с интеллектуальным недоразвитием и отсутствием критики.
В соответствии с официальными классификациями и описаниями к половым нарушениям и извращениям относят онанизм, гомосексуализм (лесбианство и педерастию), скотоложство (содомию), педофилию, эксгибиционизм, трансвестизм, транссексуализм, фетишизм, мазохизм, садизм и др. Описание упомянутых, наиболее часто встречающихся форм извращений свидетельствует о том, что в большинстве своем они бывают приобретенными - ситуационными, вторичными, то есть, по существу, отражают искажение социально-психологической характеристики личности (преимущественно в сексуально-поведенческом плане), и лишь небольшое количество их (транссексуализм, трансвестизм и некоторые случаи гомосексуализма) обусловлено врожденными биологическими факторами - задержкой соматопсихической половой дифференциации. В отношении последней группы допустимо применение ранее употреблявшегося термина «сексуальная психопатия», или «перверзная психопатия». Распространение остальных сексуальных извращений в значительной степени определяется мерой социальной терпимости и наказуемости, особенно если это касается здоровых лиц и психопатических субъектов.
Клинику психопатий принято рассматривать с позиций ее статики и динамики. П. Г. Ганнушкин (1933, 1964) обращал внимание на возможность изменения (утяжеления) клинической симптоматики психопатий в период возрастных кризов (подростково-юношеского и климактерического), под влиянием других конституциональных факторов (спонтанных, аутохтонных фаз и эпизодов), соматических заболеваний (соматогенных реакций) и психических воздействий (психогенных реакций - шока, собственно реакций и развития). Конституциональные, соматогенные и психогенные факторы, так же, как фазы и реакции, автор рассматривал в их единстве.
В настоящее время доказано, что у психопатической личности могут быть состояния компенсации и декомпенсации в виде психопатических реакций различной продолжительности (аутохтонных, соматогенных и психогенных обострений психопатической симптоматики), ситуационные и невротические реакции, реактивные и другие психозы. Так, симптоматика истинных психопатических реакций отражает основные психопатические черты, свойственные данному типу, затем - черты, свойственные всем или большинству психопатических личностей, что зависит от степени декомпенсации.Таким образом, в клинической картине психопатических реакций могут наблюдаться специфические и неспецифические (присущие всем типам психопатии) симптомы в различных сочетаниях. Кроме того, в ней обычно находит отражение декомпенсирующий фактор (психическая травма, соматическое заболевание и др.) в виде психогенных наслоений, ситуационной оппозиционности, симптомов соматогенной астении и т. п.
Психогенную непсихотическую декомпенсацию психопатии обычно обозначают как ситуационную или невротическую реакцию (в зависимости от особенностей симптоматики). Эти реакции у психопатических личностей проявляются сочетанием обострения психопатических черт с ситуационно обусловленным поведением или невротическими симптомами. В таких случаях диагноз, например психопатии истерического типа с ситуационной или невротической реакцией либо ситуационной или невротической реакции у психопатической личности, зависит обычно от преобладания тех или иных симптомов. Однако следует учитывать, что в длительной психотравмирующей ситуации такие реакции могут приобретать устойчивый характер, становиться неотъемлемой составной частью всей клинической картины психопатии, придавая ей новые признаки или внешнюю форму другого типа психопатин (чаще возбудимого или паранойяльного).
Вызывает сомнение целесообразность выделения психотического варианта декомпенсации психопатии (П. Б. Ганнушкин, 1933; Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975; А. Б. Смулевич, 1983). При этом авторы имеют в виду психогенную, соматогенную, экзогенную и эндогенную декомпенсацию. Однако если речь идет о психозах, возникающих в результате воздействия упомянутых факторов, то и трактовать их следует в соответствующем нозологическом ключе (как психогенные, соматогенные и другие психозы).
Выделение психотической декомпенсации психопатии нецелесообразно не только из теоретических, но и из практических соображений, особенно когда оно касается судебно-психиатрической экспертизы, так как в этом случае происходит как бы поглощение психопатией многих психических заболеваний и создаются предпосылки для размывания критериев вменяемости при психопатии. Нечеткость определения таких психопатических состояний, как «патологическая психопатическая реакция», «глубокая личностная патология психопатической личности», «выраженное нарушение социальной адаптации», с утверждением при этом невменяемости фактически ведет к снижению социальной требовательности к поведению психопатических лиц, к формированию у них безответственности. Реакции и состояния типа невротических и психотических, развивающиеся в результате различных внутренних и внешних воздействий, вряд ли следует относить к динамике психопатий, поскольку для них есть своя самостоятельная диагностика в границах определенных нозологических групп (острые реакции на стресс, адаптационные реакции, неврозы, реактивные и соматогенные психозы, шизофрения и др.), тем более что важнейшим условием их возникновения является наличие врожденной или приобретенной предрасположенности, в том числе психопатического развития личности. Фактически даже реакции на ситуацию, например в условиях повседневной жизни, наблюдаются лишь у ослабленных, предрасположенных к этому лиц, то есть имеющих функциональную или органическую неполноценность центральной нервной системы, психопатические особенности личности и т. п. Не случайно некоторые зарубежные исследователи подвергают сомнению существование «чистых» неврозов, а именно: неврозов без предшествующей психопатической и другой основы - и не усматривают четкой границы между неврозами и психопатиями. Соответственно диагноз психопатии или какого-либо болезненного состояния у психопатической личности нередко является диагнозом выбора, и в этом мы не видим противоречия, так как это есть отражение тесного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов в указанных видах психической патологии. Психопатия как показатель неполноценности развития мозга и личности часто выступает в качестве фактора риска, облегчающего возникновение различных вариантов психопатологических состояний, в том числе и психотических,
Этиология, патогенез и дифференциальная диагностика психопатий
В теориях этиологии и патогенеза психопатий основную роль отводят двум факторам - биологическому и социальному, в соответствии с чем выделяют конституциональные («ядерные»), органические, «краевые» (патохарактерологическое развитие) психопатии и психопатоподобные состояния. Как уже упоминалось, на протяжении длительного времени формирование психопатической личности объясняли с позиций теорий дегенерации, наследственной отягощенности, конституциональной и типологической недостаточности нервно-психических функций, приобретенной во внутриутробный период или в раннем детском возрасте, неполноценности центральной нервной системы, то есть обязательным наличием врожденной или рано приобретенной органической или функциональной мозговой недостаточности. Наряду с этим существенное место занимают неблагоприятные условия воспитания и обучения с раннего детского возраста.П. Б. Ганнушкин придерживался в основном конституциональной теории происхождения истинных («ядерных») психопатий. В дальнейшем была сделана попытка объяснить их развитие с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Например, И. Ф. Случевский (1957) психопатии рассматривал как патологические варианты типов высшей нервной деятельности и подразделял их в зависимости от этого на две группы:
1) психопатии, возникающие на основе патологического варианта сильного неуравновешенного типа (параноическая, гипертимно-циркулярная, гипертимно-эксплозивная и перверзная формы),2) психопатии, возникающие на основе патологического варианта слабого типа (психастеническая, парабулическая, истерическая и ипохондрическая формы). Биологической основой психопатий некоторые ученые считали также психофизический инфантилизм.
П. Б. Ганнушкин (1933, 1964) подчеркивал, что психопатические картины не являются фатально неизбежными, готовыми с детства, а развиваются и изменяются на протяжении всей жизни в зависимости от социальных и биологических условий, что в благоприятных условиях яркость их проявлений уменьшается. М. О. Гуревич (1949) считал необходимым наличие у психопатической личности врожденной или рано приобретенной аномалии развития нервной системы, причем частичной аномалии, затрагивающей лишь физиологические системы, регулирующие поведение, а не познавательную деятельность. Г. Е. Сухарева (1959) писала, что аномалия развития нервной системы - лишь биологическая основа, тенденция к определенному типу реагирования, что для появления психопатии необходим социальный фактор: неблагополучие окружающей среды, неправильное воспитание в семье и коллективе, отсутствие корригирующих воспитательных воздействий и др.
Биологическую предрасположенность к психопатическому симптомообразованию в настоящее время рассматривают неоднозначно, поскольку она может иметь различный генез: возникает в результате наследственной и конституциональной неустойчивости (конституциональные психопатии), повреждений головного мозга во внутриутробный период или в раннем детском возрасте под влиянием инфекций, интоксикаций, травм, нарушений обмена веществ (органические психопатии) и др.
Г. Е. Сухарева за основу психопатического развития личности принимала три типа аномалий центральной нервной системы:
1) задержанное развитие по типу психического инфантилизма (нельзя исключить участие наследственного отягощения, но более существенную роль играют внешние вредности, длительно действующие во внутриутробный период или в ранних стадиях развития ребенка: затяжные инфекции, хронические интоксикации, расстройства пищеварительного тракта, голодание, неправильное вскармливание, плохие гигиенические условия и др.);
2) диспропорциональное развитие нервной системы и организма в целом (преимущественную роль играет патологическая наследственность, но не исключено и влияние внешних вредностей);
3) поврежденное, «надломленное» развитие в связи с поражением нервной системы на ранних этапах онтогенеза.
Нет оснований отрицать существование наследственно обусловленных или конституциональных психопатий. Клиницистам известна возможность наследственной передачи особенностей темперамента, некоторых первичных эмоциональных реакций и т. п., возможность влияния на плод и психическое развитие ребенка тягостных переживаний матери во время беременности, ее соматических заболеваний и интоксикаций.
Возникновение конституциональной психопатии - процесс длительный, протекающий на психофизиологическом, индивидуально- и социально-психологическом уровнях (В. В. Сталин, 1983) по типу функциональной дисгармоничности формирования личности. При органической психопатии на первый план выступает органическое поражение головного мозга, препятствующее нормальному развитию психических функций, а при краевой психопатии - усвоение асоциальных и антисоциальных образцов эмоциональных реакций и поведения близких значимых лиц. При этом могут возникать очень сложные взаимодействия между конституциональными и экзогенными факторами, влияние которых неизбежно в любом случае. Нередко наблюдаются случаи неожиданно резкого изменения поведения ребенка или подростка после травмы головы или какого-либо заболевания, только последствиями которых это объяснить невозможно. Ребенок игнорирует все положительное и усваивает (интериоризирует) лишь отрицательные образцы. Вероятнее всего, это происходит по механизму растормаживания внутренних аномальных тенденций в результате снятия болезнью непрочных навыков приемлемого поведения.Возможность формирования психопатии под влиянием экзогенного повреждения мозга тем вероятнее, чем в более ранний периъд оно произошло. В то же время с возрастом нормально формирующаяся личность менее подвергается экзогенному психопатическому развитию.
У 20 % наблюдаемых нами психопатов наследственность была достоверно отягощена характеропатиями, алкоголизмом, психозами, у 12 % в детстве отмечалась задержка общего развития без доказанной внешней причины, у 55 % в анамнезе имелись указания на осложнения внутриутробного периода, родовые травмы, травмы головы и тяжелые соматические заболевания в первые годы жизни. Неврологические симптомы наблюдались у 10 % больных, признаки задержки интеллектуального развития и нервности в первые годы жизни - У 20 %.
Установлено, что приобретенная неполноценность функций головного мозга - «минимальная мозговая недостаточность» - является фактором риска аномального развития личности, однако, как правило, при сочетании с неблагоприятными социальными условиями воспитания и обучения в детском возрасте (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1980).
Чем в более ранний период онтогенеза возникает экзогенное повреждение мозга и чем отдаленнее наблюдаются его психопатические последствия, тем менее органическим характером они отличаются и наоборот. Например, психопатии, возникающие после родовой травмы, по клиническим проявлениям стоят ближе к конституциональной психопатии, чем психопатии, развивающиеся после травмы в дошкольном и раннем школьном возрасте. В последнем случае психопатия сопровождается органическими признаками в виде, главным образом, повышенной ранимости и взрывчатости эксплозивного, истерического или астенического типа. В таких случаях оказываются весьма эффективными терапевтические мероприятия, направленные на патогенетические механизмы органического процесса. Однако облегченная в этих условиях постепенная фиксация и стереотипизация неадекватных форм эмоциональных реакций и поведения как следствия конфликтных отношений с социальным окружением приводят к психопатии или психопатизации - психопатоподобному состоянию.
Мы полагаем, что в таких случаях не следует резко отграничивать и противопоставлять друг другу психопатическое и психопатоподобное развитие, наблюдаемое в детском и подростковом возрасте. Последствия таких повреждений в возрасте до подросткового включительно, проявляющиеся преимущественно поведенческими аномалиями, могут в дальнейшем трактоваться и как психопатия (вторичная, органическая), и как психопатоподобиое развитие (на органической основе) с шифровкой по психопатии. Если же психопатоподобные состояния возникают в результате поражений головного мозга в юношеском и зрелом возрасте, то их надо диагностировать как последствия соответствуюших заболеваний (психопатоподоб.пые состояния экзогенной этиологии).
Доказано, что постоянные внутрисемейные конфликты, обстановка ненависти, зависти, скупости, лицемерия, жестокости, безнадзорности, избалованности, моральной распущенности и т. п., действующие на ребенка, сами по себе могут быть причиной аномального развития его характера. Этот факт нашел отражение в описаниях так называемых социопатий (А. К. Ленц, 1927), характеропатий, патохарактерологического развития, краевых психопатий (В. Я. Гиндикин, 1967; О. В. Кербиков, 1971), асоциальных личностей (J. Rappeport, 1974). У многих детей из неблагополучных семей с возрастом наблюдаются патохарактерологические черты, склонность к злоупотреблению алкоголем, к другим вредным привычкам, асоциальному и криминогенному поведению (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1977; Г. К. Ушаков, 1978; К. Seidel, Н. Szewczyk, 1978; R. Werner, 1980). Однако категоричность в этом вопросе недопустима, так как в подобных же семьях нередко вырастают дети с нормальными характерологическими свойствами и социальными установками. По нашим наблюдениям, у лиц с социально обусловленной («краевой») психопатией патохарактерологические признаки часто бывают такими же, как у одного из родителей, имея выраженную эгоистическую направленность. Они не столь массивны, хотя внешне демонстративны, быстрее компенсируются при удовлетворении притязаний и поддаются перевоспитанию. Наиболее часто наблюдаются эксплозивный, истерический и астенический варианты таких психопатий.
С другой стороны, поздно возникшая краевая психопатия (патохарактерологическое развитие) рассматривается нами как результат преимущественно неблагоприятных условий воспитания и представляется как искаженное формирование самосознания, самоотношения, отношения к другим людям, общественным нормам и ценностям. Она проявляется главным образом в незрелости социальной направленности и повышенной эгоистичности. Биологическая основа как таковая здесь серьезно не страдает. Поэтому такое психопатическое развитие практически невозможно отграничить от дефектов воспитания. Поэтому возникают серьезные сомнения в обоснованности многих случаев диагностики так называемой краевой психопатии, или социопатии (нажитых, приобретенных психопатических состояний), поскольку оказывается, что после изменения внешней обстановки пациенты в дальнейшем нормально учатся, работают и живут, не проявляя какой-либо социальной неприспособленности. Они «психопатичны» лишь тогда, когда это соответствует собственным интересам и не грозит отрицательными последствиями.
В возникновении психопатии зарубежные авторы решающее значение придают задержке психосексуального развития, бессознательному конфликту между биологическим и социальным. Отрицают формирующее основные черты личности воздействие социальных условий, возможность социальной коррекции характера и поведения. Соответственно психопатическая личность определяется как асоциальная.При постановке диагноза трудности могут возникать в отграничении психопатии от невротического развития личности, так как часто в его основе лежит до того скрытая психопатическая структура, актуализирующаяся в длительно существующей психотравмирующей ситуации и постепенно «обрастающая» невротической симптоматикой. Иногда возникает необходимость дифференцировать психопатию и психопатоподобные проявления и последствия некоторых психических заболеваний (шизофрении и др.). В подобных случаях максимально приближенное к истине диагностическое решение может быть принято, в результате анализа анамнестических сведений, структуры психопатологической симптоматики и ее динамики. Прослеживание психопатических черт на протяжении всей жизни и отсутствие при декомпенсациях принципиально новой продуктивной или негативной симптоматики дают возможность поставить диагноз психопатии.
Профилактика психопатий, лечение и социально-трудовая реабилитация больных
Основой профилактики психопатии должны быть мероприятия, направленные на создание нормальных условий развития в ранних стадиях онтогенеза (в пренатальном и раннем постнатальном периодах), предупреждение, раннее выявление и лечение различных заболеваний, на обеспечение благоприятных условий жизни, развития и воспитания ребенка. Задачи в этой области многообразны и затрагивают весь образ жизни отдельной семьи и общества в целом.Ряд последствий научно-технического прогресса (ухудшение экологической обстановки, увеличение источников проникающей радиации, химизация, денатурализация продуктов питания и т. д.) нуждаются в более тщательном изучении и контроле, так как они могут оказывать отрицательное влияние на развитие детского организма и центральной нервной системы. В последние десятилетия наблюдаются увеличение числа случаев аллергических реакций на различные продукты питания, бытовые химические вещества и лекарственные препараты, изменения реактивности организма, склонность к вялому, хроническому течению инфекционных и других болезней, что также может служить основой психопатического развития. Соответственно проведение в нашей стране лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья и оздоровлению женщин-матерей и детского населения, несомненно, имеет большое значение для уменьшения частоты психопатий.
Наряду с этим имеется ряд серьезных социально-психологических проблем в обеспечении нормальных, особенно семейных, условий формирования личности. Так, наблюдается тенденция к самоустранению родителей от воспитания ребенка с перекладыванием ответственности на дошкольные детские учреждения и школу, недостаточность заботы о ребенке из-за постоянной высокой производственной и общественной занятости родителей, дисгармоничность семьи или воспитательных установок в ней, привитие ребенку иждивенческих настроений, пренебрежительного отношения к общественным нормам, рост числа разводов, в результате чего около 700 тыс. детей ежегодно остаются без отца и их воспитывает одна мать, а также рост бытового пьянства, особенно среди женщин с неустроенной личной жизнью, и т. п.
Не менее важна и проблема лечения больных психопатией. Любой тип психопатии в повседневном проявлении или при декомпенсации может приобретать экспансивную или сенситивную (экстра- или интравертивную) форму, хотя многие психиатры считают, что это более характерно для шизоидного, аффективного и параноического типов (А. Б. Смулевич, 1983; Е. Kretschmer, 1930; Н. Binder, 1967, и др.). В результате этого количество клинических вариантов динамики психопатий, требующих дифференцированного, комплексного терапевтического подхода, значительно увеличивается.Больным психопатией назначают средства, направленные на оздоровление соматической сферы (по показаниям - противовоспалительные, жаропонижающие, общеукрепляющие препараты) и улучшение нервно-психического состояния (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты и психостимуляторы), а также применяют психотерапию. При экспансивных формах декомпенсации в качестве основных используют седативные средства, а при сенситивных - препараты, обладающие седативным и нередко антидепрессивным и психостимулирующим действием.
У лиц с психопатическими или психопатоподобными расстройствами различной структуры обычно наблюдаются довольно однообразные и универсальные реакции: острого возбуждения, истерические, депрессивные, ипохондрические, протеста, ревности, астенические и другие, которые в большинстве случаев сопровождаются доминирующими и сверхценными идеями с психомоторной расторможенностью, агрессивным и аутоагрессивным поведением либо заторможенностью, часто с непредсказуемыми поступками. В таких случаях необходима неотложная помощь, применение нейролептических средств и транквилизаторов, в том числе в сочетании с антидепрессантами. Общий принцип терапии в основном такой же, как при неврозах и реактивных состояниях. Для купирования состояний с аномальными поступками назначают психотропные препараты в более высоких дозах и на протяжении более длительного времени. Нередко оказывается эффективным проведение курса сульфозинотерапии (3-5 инъекций и более). При астенических и астенодепрессивных реакциях применяют транквилизаторы, антидепрессанты (азафен и амитриптилин) и психостимуляторы. В некоторых случаях назначают гипогликемические дозы инсулина, при соматогенных астенодепрессивных реакциях - общеукрепляющие средства, при наличии остаточных явлений органического поражения центральной нервной системы - дегидратационные препараты.
Особо следует подчеркнуть необходимость дифференцированного применения психотерапии и психагогики (медицинской педагогики) после купирования острых явлений декомпенсации. По показаниям используют различные психотерапевтические методы, вплоть до гипноза.
С терапией и профилактикой декомпенсации тесио связаны мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Отмечено, что в благоприятных социально-бытовых и производственных условиях психопатические черты, как правило, проявляются незначительно, могут быть компенсированными многие годы, особенно в зрелом возрасте и при достаточно развитом интеллекте. Индивидуальный подход в общении с пациентами, к выбору профессии и благоприятные условия работы позволяют резко снизить риск психопатических реакций. Использование в нужном направлении некоторых характерологических особенностей психопатов может оказаться полезным для коллектива и общества в целом. Напротив, пренебрежительное отношение к психопатам, игнорирование их интересов и потребностей понижает компенсаторные возможности, повышает их антисоциальную и криминогенную опасность. В то же время индивидуализация отношения к психопатическим личностям не избавляет их от социальной ответственности (перед обществом и законом).
При проведении экспертизы учитывают, что психопатия - это патология личности (аномалия ее развития), состояние, которое обычно остается в рамках непсихотической психической патологии, не лишающей полностью человека работоспособности и способности к самоконтролю. Лиц, страдающих психопатией, как правило, признают трудоспособными (инвалидность III группы может быть установлена в порядке исключения, временно, в случае тяжелой декомпенсации), вменяемыми и дееспособными.